Консервативные методы иммобилизации отломков челюстей. Назубные индивидуальные проволочные шины Методы межчелюстного лигатурного скрепления
{jcomments on}Лечение пострадавших с переломами челюстей состоит из репозиции и иммобилизации отломков челюстей, а также медикаментозного лечения и физиотерапии.
Репозиция
включает сопоставление или перемещение отломков костей лицевого скелета в правильное положение. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не удаётся, их репонируют постепенно, в течение нескольких суток с помощью эластического вытяжения.
Иммобилизация
означает закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4-5 нед для неосложнённого течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При сроки иммобилизации могут увеличиваться до 5-6 нед.
Медикаментозное и физиолечение
необходимо для профилактики развития осложнений в период консолидации отломков (антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты; медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, иммуностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез).
Кроме того, в обязательном порядке решается вопрос о целесообразности сохранения зубов в щели перелома и необходимости проведения лечебных мероприятий по отношению к этим зубам.
Виды консервативных методов иммобилизации отломков челюстей
Различают временные методы иммобилизации (в том числе транспортные) и постоянные (лечебные).
Временные методы закрепления отломков челюстей разделяют на:
- внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща, импровизированные повязки с использованием подручных средств);
- внутриротовые (методы межчелюстного лигатурного скрепления, различные по конструкции шины-ложки с «усами»).
Постоянные (лечебные) методы иммобилизации подразделяют на
:
- шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины);
- шины лабораторного изготовления (зубонаддесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич-Степанова, различные назубные капповые аппараты, наддесневая шина Порта).
Временная (транспортная) иммобилизация
Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации:
- отсутствие условий для осуществления постоянной (лечебной) иммобилизации и необходимость транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение;
- отсутствие специализированных кадров, умеющих провести постоянную иммобилизацию;
- недостаток времени, необходимого для проведения постоянной (лечебной) иммобилизации. Обычно это бывает в период ведения боевых действий или при других чрезвычайных ситуациях (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда одномоментно отмечается большой поток пострадавших и раненых с травмой;
- тяжёлое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием для проведения лечебной иммобилизации.
Временная иммобилизация
накладывается на срок не более 3-4 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста к больному), так как с её помощью нельзя добиться требуемой длительной неподвижности отломков. В исключительных случаях этот срок удлиняется из-за тяжёлого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана.
Временная иммобилизация может производиться как вне лечебного учреждения, так и в специализированной клинике. Если она накладывается на время транспортировки пострадавшего в медучреждение, то носит название «транспортная». Обычно временная иммобилизация накладывается младшим или средним медперсоналом, а также в виде самоили взаимопомощи. Некоторые методы выполняются только специалистами (межчелюстное лигатурное скрепление).
Внеротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.
- Простая бинтовая теменно-подбородочная повязка
. Её накладывают при переломах верхней и нижней челюсти. Используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проводят через подбородок и теменные кости. Можно использовать подручный материал: косынку, шарф и т.д., что менее удобно. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове, и её надо часто подправлять.
- надёжно фиксируется на голове и не требует коррекции. Применяется при переломах верхней и нижней челюсти.
Применяют и нижней челюсти. Она состоит из подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Праща удобна и универсальна, но не используется при переломах беззубых челюстей и отсутствии зубных протезов.
(жёсткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюсти. Эта повязка состоит из стандартной безразмерной шапочки и подбородочной жёсткой пращи с прорезями и выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.
- Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти
. Состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно фиксированными к шине-ложке.
- Межчелюстное лигатурное скрепление
. В клинической практике используют наиболее часто. Для иммобилизации используют проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться, не окисляться и быть недорогими. Данному требованию отвечает бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм.
Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления берут отрезки бронзо-алюминиевой проволоки длиной 7-10 см и инструменты (крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы типа бильрот, ножницы для разрезания металлической проволоки, анатомический пинцет).
Показаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления
является предотвращение смещения отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего и на время его обследования, до момента оказания лечебной иммобилизации.
Общие правила, соблюдаемые при наложении межчелюстного лигатурного скрепления:
иммобилизацию проводят под местным обезболиваниием, предварительно удаляют зубной камень, не используют для межчелюстного лигатурного скрепления подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, используют устойчивые зубы-антагонисты, проволочные лигатуры скручивают по часовой стрелке.
Имеется большое число различных способов межчелюстного лигатурного скрепления отломков челюстей.
Методы межчелюстного лигатурного скрепления.
- Сильвермена . Вокруг каждого из двух рядом стоящих зубов проводится бронзо-алюминиевая лигатура и закручивается, затем концы этих двух лигатур также закручиваются. То же проделывается в области зубов-антагонистов. Верхний проволочный жгутик закручивается с нижним, а конец обрезается. Преимущества: простота изготовления. Недостатки: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются толстые проволочные жгутики, травмирующие слизистую оболочку; в случае необходимости открыть больному рот и перерезать толстые проволочные жгутики, что довольно трудно. После осмотра полости рта конструкцию приходится переделывать.
Наиболее часто используется в клинической практике, как правило, во всех случаях переломов челюстей. При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить её смещение вниз при непроизвольном опускании нижней челюсти. Преимущества: простота и эффективность, возможность быстрого открывания рта в случае необходимости, без нарушения целостности конструкции. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее удобно по сравнению с методом Айви. Методика отличается тем, что вокруг соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два её конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из четырёх концов. Недостатками метода являются наличие толстого проволочного жгута в преддверии рта, который может травмировать слизистую оболочку, а также необходимость повторного наложения лигатур в случае их поломки или после экстренного срезания лигатур.
- Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко.
В качестве лигатуры используют полиамидную нить. Её проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на его вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити проводят через межзубный промежуток зубовантагонистов из преддверия - в полость рта, затем каждый конец выводят из полости в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Преимущество : малая травматичность, высокая эффективность.
Лечебная (постоянная) иммобилизация с помощью назубных шин внелабораторного изготовления
Назубные индивидуальные проволочные шины Тигерштедта. Виды назубных шин Тигерштедта:
- гладкая шина-скоба;
- шина-скоба с распорочным изгибом;
- шина с зацепными петлями.
Шины изготавливаются из алюминиевой проволоки d=1,8- 2,0 мм и длиной 12-15 см. К зубам они привязываются с помощью бронзо-алюминиевой проволоки d=0,5-0,6 мм. Шину изгибают индивидуально для каждого больного с помощью крампонных щипцов. Общие правила наложения назубных шин
. Подкожно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для уменьшения саливации, шинирование проводят под местным обезболиванием, необходимо удалить зубной камень для свободного проведения лигатуры в межзубный промежуток, изгибают шину со стороны перелома, её примеряют к зубам во рту, а изгибают её вне полости рта, шина должна прилегать к шейке каждого зуба хотя бы в одной точке, шину привязывают к каждому зубу лигатурной проволокой, которую закручивают по часовой стрелке.
Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубный промежуток. Для примерки шины её прикладывают к зубам во рту.
Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее четырех, а на меньшем - не менее двух устойчивых зубов.
Показания к применению
: линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легковправимыми отломками, переломы альвеолярного отростка, переломы и вывихи зубов, подвижность зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите, переломы верхней челюсти (методы Адамса и Дингмана), для предупреждения патологического перелома нижней челюсти.
После лечения, перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их. Снимают шину через 4-5 нед. Пациенту необходимо принимать жидкую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков, состояние тканей и зубов в щели перелома. При ослаблении фиксации шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их. Если при этом лигатура лопнет, её заменяют новой.
Больного обучают гигиеническим мероприятиям по профилактике развития гингивита. С этой целью пациент должен 2 раза в день чистить зубы и шину зубной пастой и щёткой, после каждого приёма пищи зубочисткой удалять остатки пищи и проводить 3-5 раз в сутки полоскания рта антисептическими растворами.
Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.
Показания к применению : перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см, перелом нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишённую зубов.
Шину используют наиболее часто для лечения переломов челюстей. Изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюсти.
Показания к применению
: переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда, в пределах зубного ряда - при отсутствии на большем отломке четырёх, на меньшем - двух устойчивых зубов, переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, требующими вытяжения, двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти, перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи), одновременные переломы верхней и нижней челюсти.
При изготовлении шины её зацепная петля должна находиться под углом 45° по отношению к десне. Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6, 4 и 2-го зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3-4, а меньшего - 2-3 зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба.
Если смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка трудно, можно изготовить и закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, что значительно препятствует их перемещению.
Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациента, подкручивают лигатуры, меняют резиновые кольца, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами, следят за состоянием прикуса.
Спустя 10-25 сут после наложения шины проводят рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков.
После сращения отломков перед снятием шин необходимо снять резиновые кольца и дать больному 1-2 дня походить без фиксации, принимая мягкую пищу. Если смещения отломков не произойдёт, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют ещё 10-15 сут.
Шинирование по методу А.П. Вихрова и М.А. Слепченко.
Авторы предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины на зубах. Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают её в виде шпильки и вводят оба её конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают её через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны.
Назубные стандартные шины.
Для изготовления индивидуальных проволочных шин необходимы хорошие мануальные навыки. Их изготовление требует больших затрат времени и частого примеривания к зубной дуге. Особенно трудно их изгибать при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. Учитывая вышесказанное, были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и упрощают шинирование.
В России стандартные ленточные шины предложены В.С. Васильевым. Шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Достоинство шины в быстроте её наложения
. Недостатком является невозможность её изгибания в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия шины кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.
За рубежом имеются различных конструкций стандартные шины из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины производятся с заранее сделанными зацепными крючками.
Лечебная иммобилизация отломков челюстей с помощью шин лабораторного изготовления
Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельую функцию иммобилизации, так и могут быть дополнительным приспособлением при различных хирургических способах скрепления отломков.
К съёмным ортопедическим конструкциям относятся зубонаддесневые шины (простая или с наклонной плоскостью зубонаддесневая шина Вебера, шина Ванкевич, шина Ванкевич-Степанова) и наддесневая шина Порта.
К несъёмным ортопедическим конструкциям относят назубные капповые шины с фиксирующими элементами различных модификаций.
Показания к применению шин лабораторного изготовления
:
- тяжёлые повреждения челюстей со значительными дефектами костной ткани, при которых не производится костная пластика челюсти;
- наличие сопутствующих заболеваний у пострадавшего (сахарный диабет, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано;
- отказ больного от оперативного закрепления отломков;
- необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием проволочных шин.
Для изготовления лабораторных шин необходимы условия: зуботехническая лаборатория, специальные материалы. Зуботехническую работу осуществляют зубные техники.
Простая зубонаддесневая шина Вебера.
Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2-3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины. Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей. Для предотвращения бокового смещения отломков на ней делают наклонную плоскость в области моляров. Можно изготовить шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы.
Шина Ванкевич и шина Ванкевич-Степанова.
Представляют собой зубонаддесневые шины с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.
Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.
Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза.
Шину Порта применяют в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков и отсутствия у больного съёмных зубных протезов и зубов на верхней челюсти.
Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть по типу полных съёмных протезов, жёстко соединённых между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины имеется отверстие для приёма пищи. Шину Порта используют в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязки.
Капповые назубные шины с фиксирующими элементами.
Применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Эти шины состоят из металлических колпачков, припасованных к зубам нижней челюсти. Колпачки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют.
Тактика врача по отношению к зубам, находящимся в щели перелома.
Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является основой профилактики развития различных осложнений. Другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять.
Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома видят только в нём причину возникновения травматического остеомиелита.
Экспериментальные исследования (Швырков М.Б., 1987) показали, что причина развития осложнений, в том числе и травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.
Зуб в щели перелома является проводником микроорганизмов в костную рану
. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что, если не проводится адекватная терапия, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Это осложнение у некоторых больных не возникает, однако причины такого явления изучены ещё недостаточно.
Щель перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломке. Достоверно говорить в раннем посттравматическом периоде о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как их чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда снижается и восстанавливается не ранее чем через 10-14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Клиническая практика показывает, что зубы с обнажённым корнем замедляют процесс консолидации отломков, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению зубов.
Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами инфекции всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.
Особого внимания заслуживают моляры, находящиеся на дистальном отломке. Они, при использовании консервативных методов иммобилизации, имеют значение для предотвращения смещения вверх незакреплённого дистального фрагмента. Попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые дни после травмы сопряжена со значительными трудностями из-за невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. Возможно дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва или его разрыв. Нередко бывает повреждение ВНЧС или его вывих. В этом случае, для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома, на 1-2 нед назначают антибактериальную терапию. Через 12-14 дней, после образования первичной костной мозоли, такие зубы удаляют с меньшим трудом вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности волокон периодонта и резорбции стенок лунки.
Абсолютные показания (по мнению большинства авторов) для раннего удаления зуба из щели перелома:
- наличие зубов в щели перелома с патологическими изменениями (перелом или вывих корня, обнажение цемента, подвижность зуба, наличие гранулёмы в периапикальных тканях);
- зуб в щели перелома, поддерживающий воспалительные явления, несмотря на проводимую медикаментозную терапию;
- зубы, мешающие сопоставлению отломков.
В сомнительных случаях целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб неудалённым, врач берёт на себя ответственность за возможные последствия.
Тема: Изготовление шин и шин-протезов. Демонстрация изготовления шин (Ванкевич, Тигерштедта).
Цель занятия: обучить студентов особенностям ортопедического лечения травматических повреждений челюстно-лицевой области. Дать характеристику и определить показания к применению шинирующих, репонирующих и формирующих аппаратов. Изучить клинико-лабораторные этапы их изготовления.
^ Вопросы, необходимые для усвоения темы:
Мышечная система челюстно-лицевой области.
Особенности кровоснабжения и иннервации челюстно-лицевой области.
Контрольные вопросы:
Аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, их классификация, показания к применению.
Классификация фиксирующих аппаратов.
Этапы изготовления шины Вебера, шины Порта.
Шина Ванкевич. Показания. Этапы изготовления.
Шины Тигерштедта. Показания. Этапы изготовления.
Характеристика и клинико-лабораторные этапы изготовления шин и протезов, применяемых при переломах верхней челюсти (Гунинга, Оксмана).
Классификация аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой ортопедии:
По функции:
Фиксирующие (обеспечивают функциональную стабильность отломков).
Репонирующие (обеспечивают постепенную репозицию отломков).
Формирующие (обеспечивают временное поддержание формы лица, создают жесткую опору, предупреждают рубцовые изменения мягких тканей, деформацию протезного ложа и др.).
Замещающие (выполняют функцию замещения врожденных и приобретенных дефектов).
Комбинированные (единая конструкция для репозиции, фиксации, формирования и замещения).
Внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные, межчелюстные).
Внеротовые.
Внутри-внеротовые.
Стандартные.
Индивидуальные.
Внутриротовые:
Назубные шины (проволочная алюминиевая шина, проволочная паяная шина на кольцах (коронках), шины из пластмассы, фиксирующие назубные аппараты при костно-пластических операциях);
Зубонаддесневая шина (шина Вебера);
Надесневые (моноблок, шина Порта).
Внеротовые (подбородочная праща с головной шапочкой).
Комбинированные (гнутая проволочная алюминиевая шина с головной шапочкой для лечения переломов верхней челюсти).
^ Схема ООД по теме: «Клинико-лабораторные этапы изготовления шин и шин-протезов»
| Наименование шины, протеза | Материалы, инструменты необходимые для изготовления. Этапы изготовления | Показания |
| Шина Тигерштедта гладкая | Алюминиевая проволока 2 мм, бронзо-алюминиевая проволока 0,3 мм, крампонные щипцы, напильник | При легко выпрямляемых переломах альвеолярного отростка верхней челюсти и наличии на отломках не менее 2–3 устойчивых зубов |
| Шина Тигерштедта с распорочным изгибом | То же В области отсутствующих зубов изготавливается распорочный изгиб | При переломах в области беззубого участка челюсти |
| Шина Тигерштедта с зацепными петлями | То же | При необходимости наложения резиновой тяги |
| Шина Ванкевич | Базис из акриловой пластмассы, при необходимости искусственные зубы, пелоты для нижней челюсти | При различных переломах нижней челюсти для фиксации и репозиции |
| Шина из штампованных коронок, соединяющихся двумя трубками и двумя штифтами | Состоит из 2-х штампованных капп (сталь марки 1X18H9T) на жевательные группы зубов, на одной каппе с язычной и вестибулярной сторон 2 припаянные трубки, на другой 2 стержня | Односторонний перелом тела челюсти |
| Открытая вестибулярно-небная пластинка с втулками для внеротовых стержней | Аппарат укрепляют внеротовыми стержнями на ортопедической гипсовой шапочке | При переломах верхней челюсти с дефектом и малым количеством опорных зубов |
| Колпачковая шина с втулкой, на которой стержнем укрепляют поддерживающую щечную пластинку | Пластинка создается свободной моделировкой, ориентиром для ее величины и формы служит неповрежденная челюсть. На середине поверхности, прилегающей к щеке, моделируется валик высотой 1 мм, который формирует канал в рубцовой ткани и служит опорой для протеза | При одностороннем переломе верхней челюсти с дефектом и достаточным количеством опорных зубов |
| Кольцевая назубная шина по Лимбергу | Гильзы (кольца), припаянные к коронкам или кольцам дуга из ортодонтической проволоки 1,5–2 мм толщиной. Фиксация колец на устойчивые зубы, снятие слепков с кольцами, отливка моделей, пайка шины, отбеливание, полировка, фиксация на зубы. | При переломах верхней челюсти с недостаточным количеством зубов, низкими клиническими коронками |
| Открытая наддесневая шина с репонирующей петлей, фиксируемая посредством внеротовых стержней на гипсовой ортопедической шапочке | По слепку отливают модель, на которой четко очерчивают величину отдельных фрагментов. На вестибулярной поверхности шины устанавливают канюли для внеротовых стержней. На внеротовых стержнях с каждой стороны выгнуты 2–3 петли для крепления алюминиевой проволоки к головной гипсовой шапочке | Двусторонний перелом верхней челюсти с наличием большого количества зубов на челюсти и отсутствии дефекта неба |
| Стандартный комплект Збаржа | Стальная внутриротовая проволочная шина, внеротовые стрержни, опорная головная повязка, боковые металлические планки, 4 соединительных стержня, 8 соединительных зажимов, лигатурная проволока, зажимы, коронковые ножницы. Подготовка шины с помощью щипцов и плоскогубцев в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями зубного ряда. Фиксация внутриротовой проволочной шины к зубам лигатурной проволокой. Накладывание опорной головной повязки. При беззубой челюсти шина-дуга используется как основание, на которое может быть наложена пластинка из самотвердеющей пластмассы | Суббазальные переломы верхней челюсти со смещение при наличии большого количества зубов (накладывается на 2–3–5 недель). Сочетанные переломы верхней и нижней челюсти (на нижнюю челюсть проволочная шина с зацепными петлями). |
| Шина Гуннинга Шина Лимберга | Разборная, укрепляется на зубах кламмерами. На окклюзионной поверхности нижней челюсти шины делают шипы, на окклюзионной поверхности верхней части углубления для них. После очередного введения шин и фиксации подбородочной пращой нижней челюсти образуется замок. | Переломы нижней челюсти при условии наличия одного или нескольких зубов, не позволяющих ввести шину Порта |
| Шина Порта | Слепочный материал, воск базисный, гипс, спиртовка, шпатель для воска, 2 кюветы, ложки слепочные. Снятие слепков, изготовление базисов с окклюзионными валиками, определение центрального соотношения челюстей гипсовая модель в окклюдаторе, моделирование шины моноблоком из воска с отверстием во фронтальной области 1,5 х 2,5 см для приема пищи. Замена воска на пластмассу. Применяется в сочетании с пращевидной повязкой | При переломах беззубых верхних и нижних челюстей без смещения |
| Аппарат для репозиции верхней челюсти | Стальной стержень толщиной 2,5–3 мм, спаянный с пластинкой длиной 30 см. Алюминиевая проволока толщиной 2 мм, резиновая тяга, гипс, бинт. Репозиция отломков верхней челюсти вперед достигается внеротовым стержнем, укрепленным на гипсовой шапочке. К нему подтягивают заранее подготовленную внутриротовую шину. При нагромождении отломков устанавливают назубную шину с петлей. Репозиция кверху достигается наложением резиновой тяги между гипсовой шапочкой и внеротовыми стержнями. При одностороннем смещении челюсти хорошую репозицию можно получить установлением резиновой прокладки между зубами отломка и антагонистами. Тягу осуществляют между мягкой головкой шапочкой и пращой. | Переломы верхней челюсти со смещением |
^ Изготовление шины Ванкевич М.М.
Шина Ванкевич состоит из верхнего базиса, укрепляющегося на верхней челюсти. При беззубой верхней челюсти шина представляет базис протеза, фиксирующийся на челюсти благодаря адгезии и клапанной зоне. При наличии зубов базис изготавливается в виде шины Вебера. К этому базису приваривают вертикальные отростки, которые опускаются книзу, касаются наружными поверхностями язычных поверхностей отломков нижней челюсти и, таким образом, удерживают отломки в правильном положении.
Если лечение было проведено правильно и подвижные отломки с одиночными зубами могут быть разведены и установлены в правильное положение, шина изготовляется сразу вместе с опорными плоскостями.
При беззубых отломках сначала изготовляется по слепку и проверяется верхнечелюстной шаблон из пластмассы. Для установки каждого отломка в правильное положение на противоположную ему поверхность шаблона прикрепляется буфер из размягченной слепочной массы. Когда пациент прижимает отведенный отломок к верхней челюсти, наружная поверхность буфера контурируется соответственно поверхности отводимого отломка. По завершении формовки и отделки слепочная масса заменяется пластмассой АКР-7.
При сросшихся в неправильном положении отломках изготовляется верхнечелюстная шина с опорной плоскостью для одного из них при максимальном его отведении, без учета смещения другого отломка. После пробного ношения шины она устанавливается на гипс (подлиток), затем после затвердения гипса проверенная опорная плоскость с минимальной частью верхнечелюстной шины отпиливается и составляется на модели. На большей части шины, снятой с модели, формируется опора для отломка с другой стороны также при максимальном его отведении и без учета положения другого отломка. После сварки эта вторая сформированная часть шины проверяется пробным ношением. Затем обе врозь проверенные части устанавливаются на гипсовом подлитке и свариваются в одно целое. В этом виде при широком стоянии опорных плоскостей шина может быть наложена только после полного разведения отломков при помощи оперативного вмешательства.
Внутриротовой аппарат Ванкевич для вправления и закрепления отломков нижней челюсти: А – аппарат на модели; Б – без модели.
Аппарат для внутриротового закрепления отломков беззубой нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов на верхней челюсти (по автору): А – детали аппарата; Б – аппарат на модели.
^ Изготовление шины Тигерштедта.
Вот уже более 80 лет успешно применяют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского военного госпиталя С.С. Тигерштедтом (1915). Им было предложено большое количество различных конструкций шин: простая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плоскостями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно».
Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в отечественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отличается относительно малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.
Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные назубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко - шина с наклонной плоскостью.
Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8–2 мм и длиной 12–15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5–0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4–0,5 мм; инструменты: крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботехнические ножницы для резания металла, напильник.
Общие правила при наложении назубных шин:
Подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удобства работы в связи с уменьшением саливации;
Выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;
Начинать изгибание шины с левой стороны челюсти больного (для левшей - с правой); некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома;
Шину изгибать пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей - наоборот);
Крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации;
После примерки шины к зубам изгибать ее только вне полости рта;
Изготовленная шина должна обязательно прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба;
Шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой;
Закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (так договорились все врачи).
Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры.
Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта пациента. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удерживая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины.
Проволочная шина по Тигерштедту: а – проволочная дуга и лигатура; б – положение дуги при дефектах; в – зацепные петли; г – ограничитель сдвига; д – резиновые кольца и межчелюстная тяга.
^ Ситуационные задачи
Пациентка 72 года. Перелом беззубой верхней челюсти. На рентгенограмме выявлен суббазальный перелом. Определите способ ортопедического лечения.
Пациентка 25 лет, доставлена в стоматологическую клинику с суборбитальным переломом верхней челюсти справа. Объясните возможные варианты ортопедического лечения.
Пациент 50 лет. Поступил в клинику с переломом верхней челюсти Ле Фор 1. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Клинические коронки зубов небольшого размера. Обоснуйте план ортопедического лечения.
Пациент 55 лет, одновременный перелом верхней и нижней беззубых челюстей. Составьте план ортопедического лечения.
Пациентка 20 лет, поступила с невыясненным переломом верхней челюсти. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Обоснуйте план ортопедического лечения.
Пациент 38 лет. Поступил с диагнозом перелом тела нижней челюсти со смещением. На челюсти имеются частичные дефекты зубного ряда. Составьте и обоснуйте план ортопедического лечения.
Литература
Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БГМУ.
Гаврилов Е.И.,0ксман И.М. Ортопедическая стоматология. 1978, С.401–408, 411–417.
Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1984.
Кабанов Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.,1981.
Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988, С.463–470.
Курляндский В.Ю. Атлас II том, С. 269–275, 282–285, 297–320.
Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977, С.410–417.
По данным Б.Д. Кабакова, в военное время (опыт Великой Отечественной войны) ранения челюстно-лицевой области составили 93-95 % общего числа травм, ожоги - 2-3 %, контузии - 2-3 %. В условиях современной войны и применения ядерного оружия предполагается, что поражения челюстно-лицевой области будут составлять только 20 % (ожоги 8 %, травмы 6 %, радиационные поражения 6 %), а комбинированные - 80 % (ожог + травма - 60 %, ожог + радиационное поражение - 5 %, травма + радиация + ожог - 10 %). Становится ясно, что преобладать будут тяжелые повреждения.
В эпоху индустриализации и автоматизации растет число техногенных катастроф, а вместе с ними и количество травм челюстно-лицевой и черепно-лицевой области. Возрастающая интенсивность травматизма позволяет считать, что его опасность для людей до 60 лет выше, чем сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.
По многочисленным данным статистики, при автодорожных авариях в 70 % случаев травмируется голова, при других видах аварий частота поражений головы составляет 30 %. Травматизация среднего отдела лица и челюстей на территории Европы неуклонно растет. Соотношение переломов в среднем отделе лица и челюстей в настоящее время приближается 1+1 или 1+2, так как учащаются автодорожные аварии, бытовой, спортивный и производственный травматизм. Травматизация мужчин в 7 раз выше, чем женщин. В настоящее время среди переломов костей лицевого скелета: 71 % - переломы нижней челюсти, 25 % - переломы среднего отдела лица, 4 % - сочетанные травмы среднего и нижнего отделов лица.
Среди переломов нижней челюсти: 36 % - мыщелковый отросток, processus condylaris; 21 % - угол челюсти; 3 % - ветвь, а оставшаяся часть - переломы в области клыков, премоляров, моляров.
Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости под влиянием повышенной механической нагрузки или патологического процесса.
По этиологическому признаку различают переломы челюсти:
Травматические:
Огнестрельные;
Неогнестрельные, по числу отломков могут быть: V одинарными;
V двойными;
V тройными;
V множественными;
V двусторонними;
Патологические (спонтанные) переломы возникают вследствие протекания болезненного процесса в кости или организме, например при остеомиелите, новообразованиях кости, сифилисе, туберкулезе.
По характеру перелома челюсти различают:
Полный (нарушается непрерывность челюсти);
Неполный. Переломы делят также:
На открытые;
Закрытые.
В зависимости от линии перелома различают:
Линейные;
Осколочные;
Поперечные;
Продольные;
Косые;
Зигзагообразные;
В пределах зубного ряда;
За пределами зубного ряда.
Учитывая большое многообразие переломов, для правильной диагностики и выбора метода лечения больных используют подробные классификации переломов челюстей. Наиболее информативны классификации В.Ю. Курляндского, З.Я. Шур, И.Г. Лукомского, И.М. Оксмана.
12.1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
При лечении переломов челюстей различают 4 вида помощи:
Первая помощь на месте происшествия - ее оказывает сам пострадавший или посторонние люди;
Первая доврачебная помощь или врачебная помощь - оказывает медицинская сестра, фельдшер, зубной врач или врач скорой помощи;
Простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение) - проводит стоматолог в амбулаторных условиях;
Сложное специализированное лечение (стационарное лечение) - проводит стоматолог в специализированном лечебном учреждении.
Основные принципы лечения на всех этапах - своевременность, индивидуальность, комплексность, преемственность, простота и надежность методов лечения повреждений костей лица с сохранением функции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, а также раннее функциональное лечение.
Первая помощь состоит в предупреждении осложнений после травмы, борьбе с болевым шоком, кровотечением, а также с асфиксией. Больного укладывают на бок или на живот. При отсутствии перевязочного материала при оказании первой помощи можно сделать повязку из любого куска материала, складываемого в виде треугольной косынки. При переломах нижней челюсти в качестве импровизированной шины пращи можно применить изогнутый кусок картона, фанеры или другого плотного материала. Такую шину прокладывают ватой, обертывают марлей и фиксируют круговой головной или пращевидной повязкой.
Наиболее важным служит обеспечение свободного дыхания, устранение асфиксии, которая может возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или съемным протезом.
Первая врачебная помощь (транспортная иммобилизация) заключается в обеспечении транспортной иммобилизации и прикрытии раневой поверхности марлевой повязкой, обезболивании и обеспечении доставки пострадавшего в стационар. Для предупреждения асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта, удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи, рвотные массы, выдвинуть угол нижней челюсти вперед. Если данные мероприятия не позволили освободить дыхательные пути, необходимо провести трахеотомию. Наиболее простой и быстрый метод - коникотомия (рассечение перстневидного хряща) или тиреотомия (рассечение щитовидного хряща), в образованную щель вставляют канюлю.
Временное шинирование отломков служит одним из средств предупреждения шока, оно неотъемлемо для остановки кровотечения или его предупреждения, для прекращения боли. В мирное время транспортная иммобилизация проводится врачами или фельдшерами станций скорой помощи или врачами участковых больниц.
Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа (рис. 12-1). Подбородочная праща применяется на срок 2-3 дня, когда имеется достаточное количество зубов, фиксирующих прикус.
Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти можно применить лигатурное связывание челюстей бронзоалюминиевой проволокой диаметром 0,5 мм. Допол-
Рис. 12-1. Стандартная подбородочная праща по Д.А. Энтину прикреплена с помощью головной повязки из стандартного комплекта Я.М. Збаржа
нительно после этого проводится фиксация подбородочно-теменной праще-видной повязкой. При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы зубные протезы пациентов в сочетании с подбородочной пращой.
Для укрепления транспортных шин существуют специальные головные повязки - шапочки, представляющие собой матерчатый круг, головной обруч с головными валиками и крючками или петлями для фиксации резиновых трубок.
В зависимости от тяжести и характера травматического повреждения может быть проведено простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение), которое проводит стоматолог в амбулаторных условиях, либо пациента транспортируют в стационар в стоматологическое отделение, где ему будет проведено сложное специализированное лечение. Амбулаторное лечение обычно проводят в случаях неосложненных переломов нижней челюсти, а также переломов альвеолярного отростка верхней челюсти при невозможности или отказе в проведении стационарного лечения.
Лечение переломов челюсти имеет 2 цели: восстановление анатомической целостности, восстановление функций пострадавших элементов зубочелюст-ной системы.
Для этого необходимо провести сопоставление отломков в правильное положение (репозиция) и удерживать (иммобилизация) их до момента заживления перелома. Для данных задач используют ортопедические и хирургические способы лечения.
Специализированное лечение обычно начинают с обследования, которое проводят с рентгенологическим определением характера перелома. При необходимости кроме стоматолога в обследовании участвуют хирурги, травматологи, нейрохирурги, отоларингологи, офтальмологи, реаниматологи и др.
В зависимости от клинической картины врач выбирает метод обезболивания.
При множественных и сочетанных переломах лицевого скелета, после выведения пострадавшего из состояния шока под общим обезболиванием проводят мероприятия по иммобилизации отломков с использованием способов, не препятствующих ревизии бронхиального дерева, функции нижней челюсти, кормлению и уходу за полостью рта.
Лечебная тактика при черепно-мозговой травме зависит от ее вида и тяжести. При дыхательной недостаточности, кровотечениях, нарастающих явлениях пневмоторакса вначале проводят их хирургическое лечение, а затем иммобилизацию поврежденных лицевых костей.
Выбор метода лечения повреждений лицевого скелета зависит от характера и тяжести доминирующей травмы, общего состояния и возраста больного, а также локализации и характера смещения отломков.
Наиболее распространенный способ ортопедического лечения - назубное проволочное шинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В 1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12-2).
Рис. 12-2. Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а - гнутая проволочная шина С.С. Тигерштедта; б - стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву
Различают гнутые шины из проволоки:
Гладкую шину-скобу;
Гладкую шину с распоркой;
Шину с зацепными петлями;
Шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;
Шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для шинирования необходимы следующие инструменты:
Крампонные щипцы;
Плоскогубцы;
Анатомический и зубоврачебный пинцеты;
Иглодержатель;
Зажим;
Зубоврачебное зеркало;
Напильник по металлу;
Ножницы коронковые.
Из материалов необходимы:
Алюминиевая проволока толщиной 1,5-2 мм отрезками по 25 см;
Бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5-6 см толщиной 0,40,6 см;
Резиновая дренажная трубка с отверстием 4-6 мм для резиновых колец;
Перевязочный материал.
Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.
При припасовке и наложении алюминиевых шин (рис. 12-3) необходимо придерживаться определенных требований.
Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.
Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.
Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.
Рис. 12-3. Виды проволочных шин: а - гладкая шина-скоба; б - шина по Schelhorn; в - проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой-Урбанской; г - гладкая проволочная шина при вколоченном переломе
Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.
Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.
При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.
Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по 2-3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.
Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.
Гладкая шина-скоба показана:
При переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;
При срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;
При переломах в пределах зубного ряда, если он не сопровождается вертикальным смещением отломков;
При двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.
При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.
Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.
При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями.
Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга.
При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь-ко, Я.М. Збаржа.
С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении.
При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2-3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов.
При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной-скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.
При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти.
Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную назубодесневую шину Вебера (рис. 12-4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее можно применить для долечивания переломов нижней челюсти.
Рис. 12-4. Шина Вебера: а - этап изготовления проволочного каркаса шины; б - готовая шина
При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты Гуннинга-Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12-5).
Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
Первая помощь при лечении переломов альвеолярного отростка сводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки, чтобы зубы-антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку. Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной-скобой. Вначале репонируют отломок
Рис. 12-5. Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии зубов: а - аппарат Гуннинга-Порта; б - аппарат Лимберга
руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину-скобу на верхний зубной ряд. Затем между всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине-скобе. Пращу снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине-скобе, изготавливают полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке.
При переломах тела верхней челюсти (суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины-ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6-8 пар зубов-антагонистов. Стандартные шины-ложки накладывают на 1-2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина-ложка закрывает весь зубной
ряд.
Простое специализированное лечение сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри-и внеротовые отростки-рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12-6).
Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней
Рис. 12-6. Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а - головная гипсовая шапочка; б - гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками, фиксирующимися к головной шапочке
челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и целостности нижней челюсти проводят способом внутри-ротовой фиксации шиной Вебера с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нёбной и вестибулярной сторон. В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с головной повязкой. К недостаткам назубодесневой шины следует отнести громоздкость, перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нёба, необходимость получения полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально вниз.
При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями-усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.
При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4-5 нед. Обычно через 12-15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4-5-й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома - образуется вторичная костная мозоль. При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.
Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.
Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования.
12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ
Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.
По функции:
Иммобилизирующие (фиксирующие);
Репонирующие (исправляющие);
Корригирующие (направляющие);
Формирующие;
Резекционные (замещающие);
Комбинированные;
Протезы при дефектах челюстей и лица.
По месту фиксации:
Внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные);
Внеротовые;
Внутри- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).
По лечебному назначению:
Основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);
Вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно-пластических или костно-пластических операций).
По конструкции:
Стандартные;
Индивидуальные (простые и сложные).
По способу изготовления:
Лабораторного изготовления;
Внелабораторного изготовления.
По материалам:
Пластмассовые;
Металлические;
Комбинированные.
Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:
Шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова);
Шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);
Шины-каппы:
V металлические - литые, штампованные, паяные; V пластмассовые;
Съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.
Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:
Репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;
Аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс-мана);
Репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур-ляндского,Грозовского);
Репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско-го и др.);
Репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга-Порта).
Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:
На внеротовые:
V стандартная подбородочная праща с головной шапкой; V стандартная шина по Збаржу и др.
Внутриротовые:
■V назубные шины:
Проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);
Паяные шины на кольцах, коронках;
Пластмассовые шины;
Фиксирующие назубные аппараты;
■ зубонадесневые шины (Вебера и др.);
■ надесневые шины (Порта, Лимберга);
Комбинированные.
Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.
Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.
К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их.
Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.
На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое.
При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по Ванкевич.
Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.
Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.
Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы служит каппово-штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.
Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся:
На зубоальвеолярные;
Челюстные;
Лицевые;
Комбинированные;
При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными.
Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нёба: защитные пластинки, обтураторы и др.
Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.
В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений.
12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ
Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2-3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное.
При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.
При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу, а на малый отломок между зубами-антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.
При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер-штедта показаны шины с вертикальными П- и Г-образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков. Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.
Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов - капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.
При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба-зальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.
При одностороннем полном отрыве верхней челюсти, когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома - эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.
12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ
К последствиям челюстно-лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости.
Причины образования ложного сустава могут быть общие и местные.
К общим относят заболевания: туберкулез, сифилис, болезни обмена, дистрофия, авитаминоз, заболевания желез внутренней секреции, сердечнососудистой системы и т.д.
К местным факторам относят: несвоевременную или недостаточную иммобилизацию отломков челюсти, переломы челюсти с дефектом костной ткани, попадание между отломками мягких тканей (слизистой оболочки или мышц), остеомиелит челюсти.
Механизм образования ложного сустава в свое время был описан Б.Н. Быни-ным. На основе морфологических исследований Бынин установил, что процесс срастания костных отломков челюсти в отличие от срастания трубчатых костей проходит только две стадии: фибробластическую и остеобластическую, минуя хондробластическую, т.е. хрящевую. Таким образом, при задержке какой-либо из стадий развития костной мозоли на челюсти процесс останавливается на
фибробластическом срастании отломков, не переходя в хрящевую стадию, что ведет к подвижности отломков.
Радикальным и единственным лечением ложного сустава является хирургическое - путем остеопластики (непрерывность кости восстанавливается костной пластинкой, после чего следует зубное протезирование). Многие больные по ряду причин не могут или не желают подвергаться хирургическим вмешательствам, но нуждаются в зубном протезировании.
Протезирование при ложном суставе имеет свои особенности. Зубной протез, независимо от фиксации (т.е. съемный или несъемный), на месте ложного сустава должен иметь подвижное соединение (лучше шарнирное).
В начале Великой Отечественной войны протезирование при ложном суставе довольно широко проводилось мостовидными протезами, т.е. путем жесткого соединения отломков челюсти. Непосредственные результаты были очень хорошие: отломки челюсти скреплялись, функция жевания восстанавливалась в достаточной мере. Однако в первые 3 мес, а иногда и в первые дни ломалась промежуточная часть протеза. Если же ее укрепляли дугой или изготавливали более толстой, расцементировывались коронки или расшатывались опорные зубы.
А.Я. Катц объяснял это тем, что при открывании рта отломки все-таки смещаются, а при закрывании рта они совершают обратное перемещение и занимают первоначальное положение. Опорные зубы при этом вывихиваются, происходят структурные изменения в металле, его "усталость", и тело мосто-видного протеза ломается.
Для ликвидации этих осложнений И.М. Оксман предложил применять не монолитные, а шарнирные мостовидные протезы. Шарнир размещается на месте ложного сустава. При этом следует знать, что мостовидные протезы показаны, если ложный сустав расположен в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по 3-4 зуба. Дефект кости при этом не должен превышать 1-2 см. Опорные зубы должны быть устойчивыми. Выбирается обычно по 2 зуба с каждой стороны дефекта. Изготовление мостовидного протеза обычное, с той лишь разницей, что его промежуточная часть разделяется по линии ложного сустава на 2 части, соединенные шарниром. Шарнир (в виде "гантели") вводят в восковую композицию перед ее отливкой из металла. Такая конструкция обеспечивает микроэкскурсию протеза в вертикальном направлении.
Если же на отломках имеется всего лишь 1-2 зуба, или есть беззубые отломки, или дефект кости превышает 2 см, то следует применять съемные зубные протезы с подвижным соединением (рис. 12-7).
Следует помнить, что шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков в вертикальной плоскости, встречающейся весьма редко. Гораздо чаще наблюдают смещение
Рис. 12-7. Съемный протез при ложном суставе
отломков в язычную сторону по горизонтали. В этих случаях показаны не шарнирные соединения, а обычные съемные протезы, при изготовлении которых необходимо проводить функциональное формирование всей внутренней поверхности базиса, особенно в зоне дефекта челюсти, с устранением участков наибольшего давления. Это позволяет отломкам смещаться при наличии в полости рта протеза так же, как и без него, что исключает травмирование отломков нижней челюсти базисом протеза и обеспечивает успешное пользование им. Нужно помнить, что объединять протезом следует только те отломки, которые примерно близки по протяженности. Такие условия создаются при наличии перелома нижней челюсти в области передних зубов. Если же линия перелома проходит в области моляров, особенно за вторым или третьим моляром, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, ибо малый отломок оказывается смещенным за счет мышечной тяги внутрь и вверх. В таких случаях рекомендуется располагать протез только на большом отломке при обязательном использовании в конструкции протеза системы опорно-удерживающих кламмеров с шинирующими элементами. Однако методика изготовления таких протезов несколько иная. Общая методика получения оттиска при широко открытом рте не может быть применена, так как при открывании рта отломки челюсти смещаются по горизонтали (друг к другу). И.М. Оксман предлагает следующую методику протезирования.
Снимают оттиски с каждого фрагмента, на гипсовых моделях изготавливают базис с кламмерами и наклонной плоскостью или назубодесневую шину с наклонной плоскостью.
Припасовывают базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость удерживала их при открывании рта, затем оттискным материалом, который вводят без ложки, заполняют область дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной).
По этому оттиску готовят единый протез, который является как бы распоркой между отломками нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные плоскости при этом удаляют).
На жестком пластмассовом базисе определяют центральную окклюзию, после чего изготавливают протез обычным способом.
Следует отметить, что шарнирные протезы не восстанавливают жевательную функцию в такой же мере, как обычные протезы. Функциональная ценность протезов будет значительно выше, если их сделают после остеопластики. Радикальное лечение ложного сустава - только хирургическое, путем остеопластики.
12.5. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Неправильно сросшиеся переломы являются следствием травматического повреждения челюстей. Причинами их могут быть:
Несвоевременное оказание специализированной помощи;
Длительное использование временных лигатурных шин;
Неправильная репозиция отломков;
Недостаточная фиксация или раннее снятие фиксирующего аппарата.
Имеют значение также характер самой травмы и общее состояние больного. В зависимости от степени смещения отломков и деформации прикуса могут нарушаться функции жевания, движения нижней челюсти, речь. При резких смещениях отломков возможно ограничение открывания рта, асимметрия лица, нарушение функции дыхания.
Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены по вертикали или трансверзали. Лечение подобных больных прежде всего направлено на восстановление анатомической целостности челюстей, установление отломков в правильном соотношении, устранение ограничения открывания рта, восстановление функции жевания и речи.
Применяют хирургические, ортопедические и комплексные методы лечения неправильно сросшихся переломов. Наиболее радикальный - хирургический, заключающийся в рефрактуре (т.е. искусственном нарушении целостности кости по линии бывшего перелома) и установлении отломков в правильном соотношении.
Если больному по тем или иным причинам противопоказаны хирургические вмешательства (заболевания сердца, престарелый возраст и т.д.), или имеется сравнительно небольшое нарушение прикуса, или больной отказывается от хирургической операции, проводят ортопедическое лечение с целью восстановления жевательной функции.
При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается незначительное нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления деформации прикуса достигают сошлифовывани-ем зубов или применением несъемных протезов: коронок, мостовидных протезов, металлических и пластмассовых капп.
При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении (внутрь) челюстная дуга резко сужается и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней челюсти. Такое взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс дробления и пережевывания пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой пластинки с двойным рядом зубов в боковых участках.
При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом зубных рядов переднего отдела можно изготовить покрывные телескопические протезы (рис. 12-8). В этих случаях в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы.
При неправильно сросшихся переломах челюстей и малом числе оставшихся зубов, находящихся вне окклюзии, изготавливают съемные протезы с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза опорно-удерживающими кламмерами.
При деформации зубной дуги нижней челюсти вследствие наклона в язычную сторону одного или нескольких зубов протезирование дефекта зубного ряда съемным пластиночным или дуговым протезом затруднительно, так как смещенные зубы мешают его наложению. В этом случае конструкцию протеза изменяют таким образом, чтобы в области смещенных зубов часть базиса или
Рис. 12-8. Клинический случай применения протеза с дублированным зубным рядом (наблюдение С.Р. Рявкина, С.Е. Жолудева): а - на сохранившиеся зубы изготовлена цельнолитая шина; б - вид зубных протезов; в - зубной протез зафиксирован в полости рта
дуги была расположена на вестибулярной, а не на язычной стороне. На смещенные зубы накладывают опорно-удерживающие кламмеры или окклюзи-онные накладки, позволяющие передать жевательное давление посредством протеза на опорные зубы и предупредить их дальнейшее смещение в язычную сторону.
При неправильно сросшихся переломах с укорочением протяженности зубной дуги и челюсти (микрогения) изготавливают съемный протез с дублирующим рядом искусственных зубов, создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные естественные зубы, как правило, используют лишь для фиксации протеза.
12.6. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Приобретенные дефекты нижней челюсти в основном наблюдают у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Они возникают в результате травмы (механической, термической, химической), перенесенных инфекций (нома, волчанка, остеомиелит), некрозов на почве тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний крови; операций по поводу новообразований; повреждений в результате лучевой терапии. Костные дефекты нижней челюсти вызывают тяжелые нарушения функций жевания, речи, ведут к серьезным изменениям прикуса и внешнего вида пациентов. При нарушении целостности челюсти наблюдается деформация лица за счет западе-ния мягких тканей, рубцовой деформации, определяется ограничение открывания рта. Нередко острые края фрагментов челюсти травмируют мягкие ткани, вызывая пролежни.
При дефектах кости нижней челюсти наилучший функциональный эффект дают костно-пластические операции с последующим протезированием. Успех протезирования напрямую зависит от протяженности, локализации дефекта челюсти, от состояния тканей протезного ложа. Наиболее хорошие результаты наблюдаются после альвеолотомии. Менее благоприятные условия возникают после обширных костно-пластических операций и при полном отсутствии зубов. Проведение непосредственной костной пластики с использованием различных трансплантатов (ауто-, алло-, комбинированных), имплантации материалов (перфорированные титановые пластинки и сетки, пористый углеродный композит и др.) способствует быстрой регенерации тканей в области дефектов челюстей и позволяет создать наиболее полноценное протезное ложе. Раннее ортопедическое лечение после остеопластики стимулирует процессы регенерации и перестройки тканей в области дефекта, способствует адаптации пациентов к зубочелюстным протезам. Однако достаточно часто в области регенерата образуется толстый слой рубцово-измененной подвижной слизистой оболочки, что ведет к балансированию и сбрасыванию съемных конструкций. После костно-пластических операций у пациентов формируются уплощенный нижний свод преддверия полости рта, а иногда и его отсутствие. Планирование ортопедических конструкций у таких пациентов в каждом конкретном случае проводится строго индивидуально.
После восстановительных операций на нижней челюсти в зависимости от условий возможно применение различных несъемных и съемных конструкций зубных протезов (бюгельных, пластиночных протезов с литыми металлическими и пластмассовыми базисами) с различными видами фиксирующих элементов. По показаниям изготавливают различные шинирующие конструкции.
В тех случаях когда позволяет количество костной ткани, хорошим решением проблемы восстановления функций зубочелюстной системы служит использование имплантатов различных систем (включая мини-имплантаты) для изготовления несъемных, комбинированных, условно-съемных и съемных конструкций.
После остеопластики у больных, длительно не пользующихся зубными протезами, могут формироваться серьезные деформации челюстей и зубных рядов. Возможны возникновение зубоальвеолярного удлинения в области дефекта зубного ряда, воспалительные процессы в тканях пародонта, вызванные неудовлетворительной гигиеной полости рта, наличием зубных отложений на нефункционирующей группе зубов. Обычно у зуба, граничащего с дефектом, отсутствует стенка альвеолы на стороне, где была проведена резекция костной ткани. Такие зубы, как правило, подвижны. Следует учитывать и тот факт, что у больных после костно-пластических операций на нижней челюсти повышается порог болевой чувствительности. При наличии указанных факторов крайне трудно добиться удовлетворительной стабилизации съемных конструкций даже с использованием современных методов фиксации.
12.7. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МИКРОСТОМИИ
Сужение ротовой щели (микростомия) возникает в результате ранения при-ротовой области, после операции по поводу опухолей, после ожога лица. Реже сужение ротовой щели обусловлено системной склеродермией. У больных, перенесших ранения челюстно-лицевой области, ротовая щель сужена келоид-ными рубцами. Они препятствуют открыванию рта и уменьшают эластичность мягких тканей приротовой области. Протезирование осложняется вторичными деформациями зубных рядов, возникающими в результате давления келоид-ных рубцов.
Сужение ротовой щели влечет за собой тяжелые функциональные расстройства: нарушение приема пищи, речи и психики вследствие обезображивания лица.
При протезировании наилучший результат получают только после расширения ротовой щели хирургическим путем. В тех случаях когда операция не показана (возраст больного, состояние здоровья, системная склеродермия), протезирование проводят при суженной ротовой щели и встречаются с большими трудностями при ортопедических манипуляциях.
При протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами или другими несъемными конструкциями затруднено проведение проводникового обезболивания. В этих случаях применяют другие виды обезбо-
ливания. Препарирование опорных зубов при микростомии неудобно и для врача, и для больного. Сепарировать больные зубы следует не металлическими дисками, а фасонными головками на турбинных или угловых наконечниках, не повреждая интактные соседние зубы. Снятие оттиска осложняется в связи с трудностью введения ложки с оттискной массой в полость рта и выведения ее оттуда обычным способом. У больных с дефектом альвеолярного отростка трудно вывести оттиск, так как он имеет большой объем. При протезировании несъемными протезами оттиски снимают частичными ложками, при съемных конструкциях - специальными разборными ложками. Если таких ложек нет, то можно воспользоваться обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Методика состоит в последовательном получении оттиска с каждой половины челюсти. Целесообразно изготовить по разборному оттиску индивидуальную ложку и с ее помощью получать окончательный оттиск. Кроме того, оттиск можно снять, вначале положив оттискную массу на протезное ложе, а затем покрыв его пустой стандартной ложкой. Можно также сформировать восковую индивидуальную ложку в полости рта, по ней изготовить пластмассовую и получить окончательный оттиск жесткой ложкой.
При значительном уменьшении ротовой щели определение центральной окклюзии обычным способом с помощью восковых базисов с прикусными валиками затруднено. При выведении воскового базиса из полости рта возможна его деформация. С этой целью лучше использовать прикусные валики и базисы из термопластической массы. Если необходимо, их укорачивают.
Степень уменьшения ротовой щели влияет на выбор конструкции протеза. Для облегчения введения и выведения у больных с микростомией и дефектами альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей конструкция протеза должна быть простой. При значительной микростомии применяют разборные и шарнирные съемные протезы. Однако этих конструкций следует избегать. Лучше сократить границы протеза, сузить зубную дугу и применить плоские искусственные зубы. Улучшению фиксации съемного протеза при укорочении его базиса способствует телескопическая система крепления. В процессе привыкания к съемным протезам врач должен научить больного вводить протез в полость рта.
При значительной микростомии иногда применяют разборные или складные зубные протезы с использованием шарнирных устройств. Складной протез состоит из двух боковых частей, соединяющихся с помощью шарнира и передней замковой части. В полости рта он раздвигается, устанавливается на челюсти и укрепляется передней замковой частью. Последняя представляет собой блок из передней группы зубов, базис и штифты которого попадают в трубки, расположенные в толще половин протеза.
Разборные протезы состоят из отдельных частей. В полости рта их составляют и скрепляют в единое целое с помощью штифтов и трубок. Можно делать обычный протез, но для облегчения введения и выведения его изо рта через суженную ротовую щель следует сузить зубную дугу протеза, применяя при этом телескопическую систему крепления как наиболее надежную (рис.12-9).
Рис. 12-9. Разборные протезы, применяемые при ми-кростомии: а - фрагменты разборного протеза; б - разборный протез в сборе; в - складной протез с фиксатором на вестибулярной поверхности протеза
12.8. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА
Дефекты твердого и мягкого нёба могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные расщелины нёба в настоящее время встречаются на территории европейских стран в соотношении 1:500-1:600 новорожденных. Такая высокая частота (по сравнению с 1:1000 в ХХ в.) связана с ухудшением экологических показателей, ионизацией атмосферы Земли, загрязнением окружающей среды. Частота расщелин различна у людей разных рас: чаще, чем у европейцев, они встречаются в Японии (1+372), у американских индейцев (1+300); у негроидов значительно реже (1+1875). Изолированные расщелины нёба составляют 30-50 % случаев всех расщелин, у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков.
Приобретенные дефекты возникают, как правило, вследствие огнестрельных или механических травм, после удаления опухолей, вследствие воспалительных процессов, например остеомиелита (особенно после огнестрельных ранений). Крайне редко дефекты нёба могут возникать при сифилисе и туберкулезной волчанке.
В.Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов на челюсти описывает четыре группы приобретенных дефектов нёба:
I группа - дефекты твердого нёба при наличии зубов на обеих сторонах челюсти:
Срединный дефект нёба;
Боковой (сообщение с гайморовой пазухой);
Передний.
II группа - дефекты твердого нёба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти:
Срединный дефект нёба;
Полное отсутствие одной половины челюсти;
Отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов.
III группа - дефекты нёба при полном отсутствии зубов на челюсти:
Срединный дефект;
Полное отсутствие верхней челюсти с нарушением края орбиты.
IV группа - дефекты мягкого нёба или мягкого и твердого нёба:
Рубцовое укорочение и смещение мягкого нёба;
Дефект твердого и мягкого нёба при наличии зубов на одной половине челюстей;
Дефект твердого и мягкого нёба при отсутствии зубов на верхней челюсти;
Изолированный дефект мягкого нёба.
Врожденные дефекты нёба располагаются посредине нёба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут иметь различную локализацию и форму. Они могут располагаться в области твердого или мягкого нёба либо в том и другом одновременно. В отличие от врожденных - сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого нёба. Передние и боковые дефекты могут со-
четаться с повреждением альвеолярного отростка, рубцовыми деформациями переходной складки, западением мягких тканей.
При данной патологии полость рта сообщается с полостью носа, что приводит к таким функциональным нарушениям, как изменение дыхания и акта глотания, а также искажение речи. У детей функция сосания затруднена в связи с невозможностью создания вакуума. Пища попадает из полости рта в полость носа. Постоянная регургитация пищи и слюны приводит к хроническому воспалению в полости носа, глотки. Происходит увеличение нёбных и глоточных миндалин. Более часто отмечаются воспалительные процессы верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии. Функция речи нарушена из-за неправильного формирования звуков. Отмечают ринофонию, rinophonia, и открытую ринолалию, rinolalia aperta. Ребенок уже в детстве страдает от ограничения общения с окружающими, наблюдается нарушение психики.
Рубцовое укорочение мягкого нёба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может при поражении мышцы, напрягающей нёбную занавеску, m. tensor velipalatini, привести к зиянию слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха и снижения слуха.
Лечение приобретенных дефектов состоит в их устранении путем проведения пластики кости и мягких тканей. Ортопедическое лечение таких дефектов проводится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению либо отказе больного от операции.
В случае врожденных дефектов нёба лечение больных во всех цивилизованных странах проводят интердисциплинарные рабочие группы согласно заранее запланированной комплексной программе. В такие группы обычно входят: генетик, неонатолог, педиатр, хирург (челюстно-лицевой хирург), хирург-педиатр, пластический хирург, анестезиолог, ортодонт, логопед, стоматолог-ортопед, психиатр.
Реабилитация этой группы пациентов заключается в устранении дефекта, восстановлении функций жевания, глотания, воссоздания внешнего вида и фонетики.
Ортодонт осуществляет лечение больного от рождения до постпубертатного периода, проводя периодическое лечение согласно показаниям.
В настоящее время обычно в первую неделю после рождения ребенка ему по показаниям производят хейлопластику или исправление деформации верхней челюсти по методу Мак-Нила (McNeil). Этот метод направлен на устранение неправильного расположения несросшихся отростков верхней челюсти в пе-реднезаднем направлении (при односторонней расщелине) или в трансверзаль-ном направлении (при двусторонней расщелине). Для этого новорожденному надевают защитную пластинку с внеротовой фиксацией к головной шапочке. Пластинку периодически (1 раз в неделю) разрезают по линии расщелины, и ее половинки перемещают в нужном направлении на 1 мм. Составные части пластинки соединяют быстротвердеющей пластмассой. Этим создается давление на нёбный отросток в нужном направлении и обеспечивается его постоянное перемещение. Таким образом формируется правильная зубная дуга. Метод показан до момента прорезывания зубов (5-6 мес).
После исправления деформации производят хейлопластику, если она не была проведена у новорожденного, и затем изготавливают плавающий обтуратор Кеза по методике З.И. Часовской (рис. 12-10).
Рис. 12-10. Плавающий обтуратор
С краев расщелины снимают оттиск термомассой с помощью S-образным изогнутым шпателем. Для этого термопластическую массу, разогретую до температуры 70 °С, приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в виде валика. Оттискную массу вводят в полость рта пациента, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с оттискной массой прижимают к нёбу, получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нёбные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя вперед, чтобы получить отпечаток переднебоковых краев носовой поверхности нёбных отростков. Оттиск выводят, смещая его в противоположном направлении назад, вниз, а затем вперед.
Оттиск краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами. Для этого S-образно изогнутый шпатель перфорируют, чтобы лучше удерживалась оттискная масса. Полученный оттиск должен четко отображать отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого нёба, а также отпечаток задней стенки глотки. После того как с полученного оттиска срезают излишки материала, его гипсуют в кювету. После затвердевания гипса осторожно извлекают оттискной материал, а полученное углубление закрывают пластинкой воска (бюгельного). Далее отливают вторую часть формы. Обтуратор изготавливают как традиционным способом формования пластмассы, так и методом заливки. После полимеризации пластмассы обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта больного. Края обтуратора уточняют с помощью воска и быстротвердеющей пластмассы. Важно, чтобы носоглоточная часть обтуратора была чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нёба (для возможности движения нёбных мышц). Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. При моделировании обтуратора средняя часть и нёбные крылья делают тонкими, а края, соприкасающиеся во время функции с подвижными краями, утолщают.
Обычно в первые дни привыкания к обтуратору его фиксируют ниткой. Через несколько дней пациенты адаптируются к обтуратору, и он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной фиксации.
Ураностафилопластику проводят в период 6-7 лет, в дальнейшем ребенок находится на логопедическом обучении и ортодонтическом лечении при необходимости исправления аномалий прикуса.
В настоящее время оперативные вмешательства по поводу врожденных расщелин нёба обычно проводят в сроки до 18 мес с целью образования костной основы твердого нёба, т.е. до начала артикуляционной речи.
Однако по различным причинам часть детей, не прошедших своевременно лечебно-реабилитационные мероприятия, будучи уже взрослыми людьми, вынуждены обращаться в стоматологические учреждения. Особенно у взрослых на первое место в решении проблемы их реабилитации выступают задачи эстетического плана, целью которых является полноценное восстановление анатомо-функционального состояния челюстно-лицевой области.
Целью протезирования служат разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. У каждого больного ортопедическое лечение имеет свои особенности, обусловленные характером и локализацией дефекта, состоянием мягких тканей его краев, наличием и состоянием зубов на верхней челюсти.
При небольших дефектах твердого нёба, располагающихся в его средней части, при наличии достаточного числа зубов для кламмерной фиксации возможно протезирование дуговыми или пластиночными протезами. Обтурирующая часть моделируется в виде валика (на дуге или базисе пластиночного протеза), отступив от края дефекта на 0,5-1,0 мм, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан. Также для этих целей можно использовать эластичную пластмассу. При изготовлении протеза с обтурирующей частью оттиск снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками.
При полном отсутствии зубов для удержания протеза можно использовать пружины или магниты. В.Ю. Курляндским было предложено в таких ситуациях создавать наружный и внутренний замыкающие клапаны. Внутренний обеспечивается валиком на нёбной поверхности протеза по краю дефекта, а наружный или периферический - обычным способом по переходной складке в области ее нейтральной зоны. И.М. Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза непосредственный протез после коррекции замещающей части. Однако такой протез является достаточно тяжелым, в нем невозможно создание полноценного замыкающего клапана.
Более совершенным является протез, предложенный Келли. По анатомическому оттиску изготавливают индивидуальную ложку, которой получают функциональный оттиск, определяют центральное соотношение челюстей. Вначале из эластичной пластмассы изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в области носа, несколько выходя за пределы дефекта. Наружную часть обтуратора изготавливают из жесткой пластмассы в форме панциря и закрывает дефект со стороны полости рта. Затем изготавливают съемный пластиночный протез по традиционной методике. Протез легко скользит по обтуратору, касаясь его только в самой верхней его точке, не передавая жевательного давления, тем самым предупреждается увеличение размера дефекта от давления обтуратора.
Протезирование при дефектах твердого нёба в боковых и переднем отделах при наличии зубов на челюсти проводится с помощью съемных пластиночных протезов с использованием в обтурирующей части эластических материалов, так как нередко возникают трудности в изоляции полости носа и полости рта. При обширных дефектах переднего отдела или боковых отделов твердого нёба для предупреждения опрокидывания протеза, улучшения его фиксации необходимо увеличить число кламмеров в протезе либо использовать телескопи-
ческую систему фиксации. Небольшие дефекты, возникающие после удаления боковых зубов с перфорацией верхнечелюстной пазухи, можно восполнить, применив малые седловидные протезы с кламмерной, телескопической или замковой фиксацией. При изготовлении съемных конструкций целесообразно использовать параллелометрию. Для лучшей фиксации конструкций на искусственные коронки можно сделать напайки или выступы по Гафнеру.
При рубцовом укорочении мягкого нёба проводят оперативное лечение для его устранения, а при наличии дефектов мягкого нёба обычно выполняют протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из фиксирующей и обтури-рующей частей. Фиксирующая часть обычно представляет нёбную пластинку, фиксация которой при наличии на челюсти зубов осуществляется с помощью кламмеров (удерживающих или опорно-удерживающих), телескопических коронок или замковых креплений. Обтурирующую часть изготавливают из жесткой пластмассы или в сочетании жесткой и эластичной пластмасс и соединяют неподвижно или полулабильно с фиксирующей частью. Обтураторы могут быть "плавающими", т.е. точно соответствовать области дефекта и замыкать его, включая в себя только обтурирующую часть.
При протезировании больных с дефектами мягкого нёба могут применяться конструкции обтураторов по Померанцевой-Урбанской, Ильиной-Маркосян, Шильдскому, Курляндскому, Сюерсену, Кезу-Часовской, Мак-Нилу, Келли и др. (рис. 12-11).
Обтуратор Померанцевой-Урбанской применяют при дефектах мягкого нёба, осложненных рубцовыми изменениями мышц. Состоит из фиксирующей нёбной пластинки с кламмерами и обтурирующей части, соединенных пружинящей стальной лентой шириной 5-8 мм и толщиной 0,4-0,5 мм. В об-турирующей части имеется два отверстия, расположенные в переднезаднем направлении. Они покрыты двумя тонкими целлулоидными пластинками (одна со стороны полости рта, другая - со стороны полости носа), прикрепленными только одним концом. Таким образом, создаются два клапана, один из которых открывается на вдохе, а другой на выдохе.
В конструкции Ильиной-Маркосян обтурирующая часть соединена кнопкой и изготовлена из эластичной пластмассы. В аппарате Шильдского обтурирую-щая часть соединяется с фиксирующей частью шарниром. При дефектах или полном отсутствии мягкого нёба могут быть применены протезы-обтураторы с подвижной обтурирующей частью (обтуратор Кингслея) и с неподвижной (обтуратор Сюерсена). Фиксирующая часть может быть в виде пластиночного или дугового протеза.
12.9. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния.
При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из премоляров или первого моляра протез фиксируют с
Рис. 12-11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нёба: а - Померанцевой-Урбанской; б - Ильиной-Маркосян; в - Шильдского; г - нёбная пластинка с обтури-рующей частью при полном отсутствии зубов
помощью 3-4 удерживающих кламмеров. Удерживающие кламмеры имеют то преимущество, что не препятствуют плотному прилеганию конструкции к протезному ложу. Плотность прилегания протеза к слизистой оболочке не нарушается и при последующей атрофии костной ткани.
В случае интактного зубного ряда на здоровой стороне фиксацию протеза можно улучшить использованием телескопической коронки или замкового крепления на первом моляре. При наличии на здоровой стороне челюсти небольшого числа зубов или недостаточной их устойчивости фиксирующую часть протеза изготавливают по типу назубодесневой шины. Для фиксации непосредственного протеза после односторонней резекции верхней челюсти центральный и боковой резцы здоровой стороны покрывают соединенными между собой коронками. Если форма естественной коронки дистально расположенного моляра здоровой стороны не может обеспечить хорошей фиксации протеза, то его тоже покрывают коронкой с выраженным экватором.
И.М. Оксман предложил использовать трехэтапную методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти (рис. 12-12). На первом этапе готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого
Рис. 12-12. Изготовление протеза после резекции верхней челюсти по И.М. Оксма-ну: а - фиксирующая пластинка находится на гипсовой модели; б - изготовлен временный протез; в - протез, дополненный обтурирующей частью по краям операционной полости
снимают оттиск со здорового участка челюсти. Изготовленную в лаборатории фиксирующую пластинку тщательно припасовывают в полости рта и снимают оттиски с верхней челюсти. Отливают модели. При этом фиксирующую часть протеза располагают на модели. Определяют центральное соотношение челюстей. Далее приступают ко второму этапу - изготовлению резекционной части протеза. Модели устанавливают в артикулятор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции. Затем центральный резец на стороне опухоли срезают на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон до середины нёба, т.е. до фиксирующей пластинки. Поверхность края фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационный период
рубцы формируются по валику, оформляя ложе. Впоследствии конструкция валиком фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде протез может быть использован после резекции верхней челюсти как временный. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть протеза (третий этап).
12.10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Для изготовления непосредственного протеза верхней челюсти после двусторонней резекции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. После отливки моделей определяют центральную окклюзию, и модели загипсовывают в артикулятор. Затем на модели верхней челюсти срезают альвеолярный отросток до основания. Восстанавливают из воска срезанную часть и производят постановку зубов. В области боковых зубов с вестибулярной стороны укрепляют горизонтальные трубки для фиксации в них дуги, соединенной с интраэк-страоральным вертикальным стержнем, поднимающимся вверх соответственно средней линии лица. Стержень оканчивается металлической пластинкой, с помощью которой соединяется с головной шапочкой. Такой способ крепления протеза обеспечивает хорошую фиксацию его в послеоперационном периоде и правильное формирование мягких тканей. В последующем фиксация протеза к головной шапочке с помощью стержня будет необходима больному для нормального пережевывания пищи.
Методика исправления обтурирующей части резекционного протеза после заживления операционной раны состоит в следующем. После эпителизации операционной раны перевязочный материал убирают полностью, в результате чего между базисом протеза и слизистой оболочкой образуется пространство. Для исправления обтурирующей части используют способ "уточнения" непосредственного протеза, заключающийся в том, что свободное пространство между протезом и слизистой оболочкой заполняют силиконовой массой для функциональных оттисков и протез вводят в полость рта. Больного просят сомкнуть зубные ряды, благодаря чему излишки массы вытесняются и получается точное отображение протезного ложа. После затвердевания массы протез извлекают из полости рта, отливают гипсовую модель и убирают оттискную массу. Свободное пространство заполняют быстротвердеющей пластмассой. Протез находится на модели до полного затвердевания пластмассы, затем его обрабатывают до нужной толщины, полируют и фиксируют в полости рта. Преимущество данной методики в том, что уточнение обтурирующей части протеза проводится вне полости рта и эпителизирующаяся поверхность раны не контактирует с мономером. Больной не испытывает неприятных и болевых ощущений. Благодаря оттиску, полученному под воздействием прикуса, давление от протеза на протезное ложе передается равномерно. В последующем больному рекомендуют протезирование постоянным челюстным протезом. Откорректированный резекционный протез может быть запасным на случай поломки челюстного протеза и на период изготовления нового.
12.11. МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. КОНСТРУКЦИИ ФОРМИРУЮЩИХ АППАРАТОВ
Протезирование после частичной резекции нижней челюсти
После резекции подбородочного отдела нижней челюсти наступает резкое смещение боковых отломков внутрь полости рта (к средней линии) в результате действия на них наружной крыловидной мышцы. Кроме того, боковые отломки поворачиваются жевательной поверхностью зубов внутрь, а краем челюсти наружу. Такое смещение объясняется тем, что с внутренней поверхности на отломки действует сократившаяся челюстно-подъязычная мышца, а с наружной поверхности - собственно жевательная мышца.
С целью предупреждения смещения отломков нижней челюсти в послеоперационном периоде необходимо применять шины или непосредственные протезы. Последние следует считать методом выбора, так как непосредственные протезы не только фиксируют отломки, но и устраняют деформацию лица, восстанавливают функцию жевания, речи, формируют ложе для будущего протеза. Шины применяют в том случае, если после резекции проводят первичную костную пластику.
Для фиксации беззубых отломков, которые могут образоваться после резекции переднего отдела нижней челюсти, можно применять и стандартные фиксирующие аппараты В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа и др. Все они являются временными. В последующем больному производят костную пластику и протезирование. Если костная пластика не показана по каким-либо причинам, то после операции готовят шинирующий съемный протез.
При полном отсутствии зубов и резекции нижней челюсти в подбородочном отделе на верхнюю челюсть следует изготовить вместо назубодесневой шины пластмассовый базис, который в боковых отделах соединяют с пелотами, охватывающими беззубые боковые части нижней челюсти. Особенность методики состоит в том, что для изготовления пластмассового базиса на верхнюю челюсть готовят индивидуальную ложку, которой снимают оттиск.
При резекции половины челюсти изготавливают челюстной протез, состоящий из двух частей: фиксирующей и замещающей. Фиксирующая часть представляет собой базис протеза и кламмеры. Покрывая оставшуюся часть челюсти и зубы, она удерживает протез. Следует учитывать, что вся нагрузка при любой функции, особенно при жевании, падает на фиксирующую часть протеза, поэтому следует тщательно припасовывать ее во рту еще до резекции. От качества фиксации протеза будут зависеть максимальное восстановление функций жевательного аппарата и предотвращение перегрузки опорных зубов. При протезировании на одной стороне показана фиксация на 3-4 кламмера. Для фиксации выбирают устойчивые зубы, включая возможно большее их количество. Для амортизации вредного действия протеза на зубы соединение кламмеров с протезом следует делать полулабильным. При использовании однокорневых зубов в качестве опорных их покрывают спаянными коронками либо изготавливают кламмеры с 2-3 плечами, охватывающими смежные зубы.
Замещающая часть протеза имеет большое косметическое и фонетическое значение. Она изготавливается с учетом точности прилегания протеза по краю
послеоперационного дефекта и артикуляции искусственных зубов с зубами-антагонистами.
Существенным моментом служит удержание оставшегося костного фрагмента от смещения в сторону дефекта. Это достигается с помощью наклонной плоскости, которая является необходимой частью протеза.
Протезирование после полной резекции нижней челюсти
Протезирование после полной резекции нижней челюсти или тела нижней челюсти представляет большие трудности, заключающиеся в фиксации протеза, а главное - в достижении его функциональной эффективности, поскольку протез, не имея под собой костной основы, недостаточно пригоден для жевания твердой пищи. В таких случаях задачи протезирования сводятся к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах кожных покровов лица и пластических операциях - к формированию кожного лоскута. Однако следует отметить, что челюстные протезы после удаления нижней челюсти в известной мере восстанавливают и функцию жевания, так как способствуют удержанию пищевого комка во рту, облегчают принятие жидкой пищи и ее проглатывание. Челюстные протезы имеют большое значение для психики больного, уменьшая моральные переживания, связанные с обезображиванием лица.
Методика протезирования
Первый этап. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели. Полученные модели загипсовывают в артику-лятор в положении центрального соотношения челюстей. После этого срезают все зубы с нижней модели на уровне вершины альвеолярного гребня, после чего ставят искусственные зубы в окклюзии с зубами верхней челюсти и моделируют базис. Нижняя поверхность протеза должна иметь округлую форму; с язычной стороны протез в области жевательных зубов должен иметь вогнутость с подъязычными выступами, чтобы язык помещался над ними и этим способствовал его фиксации. В области клыков и премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде.
Второй этап - наложение протеза в полости рта. После резекции или полной экзартикуляции нижней челюсти накладывают на зубы верхней челюсти проволочную алюминиевую шину с зацепными петлями: резекционный протез удерживают первое время путем межчелюстного закрепления резиновыми кольцами. Через 2-3 нед после операции и ношения протеза вокруг него в мягких тканях образуется протезное ложе: резиновые кольца и зацепные петли снимают, и протез фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами, а с язычной стороны он удерживается языком. Если протез удерживается недостаточно, то прибегают к механической фиксации пружинами (рис. 12-13).
Ортопедическая помощь после резекции верхней челюсти
Рис. 12-13. Резекционный протез для нижней челюсти
Непосредственный протез, вводимый сразу на операционном столе, устраняет функциональные нарушения, возникающие после операции, способствует созданию ложа для последующего протеза, так как по нему формируются мягкие ткани. При отсутствии непосредственного протеза заживление мягких тканей происходит произвольно, а образующиеся рубцы не дают возможности изготовить полноценный челюстной протез. Кроме того, непосредственный протез поддерживает перевязочный материал, выполняющий послеоперационную полость, и защищает его от инфицирования. Удерживая мягкие ткани, потерявшие костную основу, непосредственный протез в какой-то мере устраняет и деформацию лица, что, безусловно, способствует сохранению психологического равновесия больного после операции (рис. 12-14).
Рис. 12-14. Протезирование после резекции верхней челюсти пластиночным протезом: а - индивидуальная пластмассовая оттискная ложка; б - гипсовая модель с послеоперационным дефектом верхней челюсти; в - готовый протез верхней челюсти с полой обтурирующей частью
Конструкция непосредственного протеза верхней челюсти зависит от размера и расположения резецируемой части.
Различают протезы непосредственные, применяемые после резекции альвеолярного отростка, после односторонней и двусторонней резекции верхней челюсти.
Замещение небольших дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти при наличии зубов для фиксации протеза, при отсутствии рубцовых спаек на слизистой оболочке альвеолярного отростка и сквозных дефектов, проникающих в нос или гайморову пазуху, по-существу ничем не отличается от замещения дефекта зубного ряда. При наличии указанных осложнений необходимо предварительное оперативное вмешательство.
Нависающие рубцы, мешающие протезированию, удаляют путем иссечения с последующей свободной пересадкой кожи или расщепленные кожные лоскуты перемещают посредством треугольных лоскутков.
Наконец, в таких случаях весьма целесообразно использовать методику непосредственного протезирования. Протез изготавливают до операции и припасовывают во рту. После иссечения рубцов наслаивают на протез в области искусственной десны размягченный термопластический материал и снимают оттиск операционной полости. Термопластический материал охлаждают и на нем расплавляют лоскут свободного "саженца" эпителия окровавленной поверхностью наружу. Таким образом, протез вначале играет роль формирующего аппарата и служит для формирования свода преддверия полости рта. Через несколько дней после приживления трансплантата термопластическую массу на протезе заменяют пластмассой, и протез выполняет функцию замещающего аппарата.
Большие трудности представляет замещение значительных дефектов альвеолярного отростка в области передних или боковых зубов, особенно при беззубой челюсти.
В таких случаях жевательное давление базиса в области дефекта кости передается на мягкие податливые ткани, так как базис в этом месте лишен твердой основы, вследствие чего протез при жевании балансирует. Кроме того, укреплению протеза часто мешают нависающие рубцы или складки слизистой оболочки. В таких случаях рекомендуется снимать функциональные оттиски даже при наличии некоторого числа зубов. Во время получения оттиска надо обращать особое внимание на физиологическую подвижность слизистой оболочки с вестибулярной стороны под влиянием складок и рубцов с тем, чтобы подвижность слизистой оболочки получила достаточное отображение на оттиске. Оттиск на стороне дефекта лучше снять под давлением. В некоторых случаях рубцы слизистой оболочки щеки, если они расположены в области жевательных зубов в переднезаднем направлении, не только не мешают, но даже способствуют фиксации протеза. Поэтому при осмотре полости рта необходимо учитывать это важное обстоятельство и принимать его во внимание. При полном отсутствии зубов иногда приходится для фиксации протеза прибегать к пружинам.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Оттискную массу при дефектах нёба для получения оттиска вводят:
1) на S-образно изогнутом шпателе легким движением снизу вверх;
2) на специальной ложке снизу вверх и вперед;
3) специальной оттискной ложкой снизу вверх и назад до задней стенки глотки.
2. При ложном суставе нижней челюсти съемный протез изготавливают:
1) с одним базисом;
2) с двумя фрагментами и подвижной фиксацией между ними;
3) с металлическим базисом.
3. Причинами формирования ложного сустава являются:
2) неправильное составление костных отломков;
3) остеомиелит в месте перелома;
4) интерпозиция;
5) раннее протезирование;
6) 1+3+4;
7) 1+2+3+4+5;
8) 1+2+4.
4. Сроки изготовления резекционного протеза:
1) через 2 мес после операции;
2) через 6 мес после операции;
3) через 2 нед после операции;
4) перед операцией;
5) сразу же после операции.
5. Основными функциями резекционного протеза являются:
1) восстановление эстетики челюстно-лицевой области;
2) восстановление функции дыхания;
3) защита раневой поверхности;
4) частичное восстановление утраченных функций;
5) формирование протезного ложа;
6) 1+2+3+4+5;
7) 2+3+4.
Выберите несколько правильных ответов.
6. При двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются:
1) вниз;
2) вперед;
3) вверх;
4) назад.
7. Причинами формирования ложного сустава нижней челюсти могут быть:
1) поздняя, неэффективная иммобилизация отломков;
2) неправильное составление костных фрагментов;
3) остеомиелит;
4) обширные разрывы мягких тканей, внедрение их между отломками;
5) дефект костной ткани более 2 см;
6) отслоение надкостницы на большом протяжении;
7) плохая гигиена полости рта;
8) раннее снятие шины.
8. Причинами контрактуры нижней челюсти могут быть:
1) механическая травма челюстных костей;
2) химические, термические ожоги;
3) отморожения;
4) заболевания слизистой оболочки;
5) хронические специфические заболевания;
6) заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
9. Для снятия оттисков при дефектах нёба можно использовать:
1) термопластические материалы;
2) гипс;
3) альгинатные материалы;
4) искусственные каучуки.
Дополните.
10. При недоразвитии верхней челюсти, связанном с наличием расщелины нёба, чаще всего наблюдается_прикус.
11. Приобретенные дефекты нёба могут быть следствием:
1) воспалительных процессов;
2) специфических заболеваний;
3)_;
4)_.
12. При ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами твердого нёба при наличии опорных зубов на обеих половинах верхней челюсти применяют
13. Целью челюстно-лицевой ортопедической стоматологии является
14. При неправильно сросшихся переломах возможны следующие функциональные нарушения:
1)_;
2)_;
3)_;
4)_;
5)_.
Установите соответствие.
15. Челюстно-лицевые аппараты делятся на группы:
1) по назначению;
2) способу фиксации;
3) технологии.
Виды аппаратов в группах:
а) внутриротовые;
б) исправляющие;
в) разобщающие;
г) стандартные;
д) фиксирующие;
е) направляющие;
ж) индивидуальные;
з) замещающие;
и) формирующие;
к) комбинированные;
л) внеротовые;
м) внутри- и внеротовые.
16. Вид перелома челюсти:
1) перелом альвеолярного отростка;
2) перелом верхней челюсти;
3) перелом нижней челюсти с наличием зубов на отломках;
4) перелом беззубой нижней челюсти.
Конструкция лечебного аппарата:
а) гнутая проволочная шина Збаржа;
б) гладкая проволочная скоба;
в) стандартная шина Збаржа;
г) пружинящая дуга Энгля;
д) зубодесневая шина Вебера;
е) аппарат Шура;
ж) стандартная ленточная шина по Васильеву;
з) проволочная шина с зацепными петлями;
и) полные съемные протезы;
к) шина Порта, Гуннинга-Порта; л) шина Лимберга.
17. Причины образования ложного сустава нижней челюсти:
1) общие;
2) местные.
Характер причин:
а) туберкулез;
б) стенокардия;
в) сахарный диабет;
г) хронический пиелонефрит;
д) анемия;
е) недостаточная иммобилизация отломков;
ж) обширные разрывы мягких тканей и их внедрение между отломками;
з) раннее снятие шин;
и) дефект кости в области перелома более 2 см;
к) отслоение надкостницы в области перелома на большом протяжении;
л) травматический перелом;
м) находящийся в линии перелома зуб.
Выберите один правильный ответ.
18. Для иммобилизации отломков нижней челюсти применяют лигатурное связывание:
1) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 1 мм;
2) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм;
3) алюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм.
19. Для лечения переломов верхней челюсти используют шины:
1) Збаржа, Вебера;
2) Ванкевич, Померанцевой-Урбанской;
3) Збаржа, Вебера, Шура.
20. При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков вправление и фиксацию осуществляют с помощью:
1) шины Збаржа;
2) аппарата по Шуру;
3) шины Вебера I типа.
21. Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвижными отломками осуществляется с помощью:
1) шины Ванкевич;
2) шины Тигерштедта;
3) аппарата по Шуру.
22. При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда и наличии зубов на челюсти применяют:
1) одночелюстную проволочную шину;
2) шину Тигерштедта;
3) шину Ванкевич.
Ответы
1. 1.
2. 2.
3. 6.
4. 3.
5. 6.
6. 1, 4.
7. 1, 3, 4, 5, 6, 8.
8. 1, 2, 3, 5.
9. 1, 3.
10. Открытый.
11. 3 - травм и огнестрельных ранений; 4 - операций по поводу онкологических заболеваний.
12. Пластиночный протез, дуговой протез.
13. Реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.
14. 1 - нарушение речи; 2 - нарушение эстетики; 3 - нарушение жевания; 4 - дисфункции жевательных мышц; 5 - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
15. 1 - б, в, д, е, з, и, к; 2 - а, л, м; 3 - г, ж.
16. 1 - б, г; 2 - а, в, е; 3 - ж, з, д; 4 - к, л, и.
17. 1 - а, в; 2 - е, ж, з, и, к, л, м, н.
Зубодесневая, одночелюстная, съемная шинирующая конструкция, которая состоит из каркаса и базиса, который покрывает зубы и альвеолярный отросток. Раньше изготовлялась из каучука, затем из пластмассы. Для ее изготовления необходима зуботехническая лаборатория.
Показания:
а) перелом (трещина) без смещения отломков челюсти;
б) перелом, который можно репонировать и отломки больше не смещаются;
в) при долечивании переломов, когда произошла консолидация отломков, но костный мозоль еще не окостенел;
г) при недостаточной для фиксации назубных шин количестве зубов или их подвижности.
Шину делают без наклонной плоскости, если перелом локализуется в границах зубного ряда, и с наклонной плоскостью, когда линия перелома находится вне границ зубного ряда.
К недостаткам шины Вебера стоит отнести то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения. Наложение шины достаточно тяжелое, кроме того, она постоянно расшатывается и со временем становится излишне свободной. При переломе с дефектом кости шина противопоказана, потому что фиксация недостаточная и малый отломок может выскальзывать из шины.
Этапы изготовления : получение оттисков с обеих челюстей, отливка моделей, гипсовка их в окклюдаторе в положении центральной окклюзии. Сначала выгибают каркас шины из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,8 – 1 мм на модели челюсти с переломом. Проволокой обхватывают зубной ряд с оральной и вестибулярной сторон, размещая его на расстоянии 0,8 – 1 мм от поверхности зубов на уровне их экватора. В участке боковых зубов выгибают по два стержня с каждой стороны, передних - три стержня, которые проводят над окклюзионной поверхностью зубов и припаивают к проволочным дугам, которые огибают зубной ряд. Концы стержней длиной 1,5 – 2 см оставляют свободными (для удерживания каркаса при формовке пластмассы). Из воска моделируют шину, покрывают ею зубы к поверхности смыкания и альвеолярные отростки до переходной складки слизистой оболочки. Восковую композицию шины заменяют по общеизвестной методике на пластмассу, остатки (выступы) провода каркаса срезают, шину подвергают механической обработке и полируют.
Для лечения переломов верхней челюсти готовят шину Вебера с квадратными (2,5х5 мм), прямоугольными (2х3 мм) или овальными горизонтально размещенными трубками, которые вваривают в базис шины в боковых участках зубного ряда. Из нержавеющих стальных стержней диаметром 3 – 3,5 мм выгибают внутриротовые и внеротовые стержни. Внутриротовой конец стержня подгоняют по внутренним размерам ввареных трубок, выгибают его по форме альвеолярной дуги и выводят из предверия рта возле его углов. Внеротовой конец выгибают по форме щеки, направляя в сторону наружного слухового хода. Делают на нем петли или насечки для фиксации резиновой тяги, которая отходит от главной шапочки или повязки.
Ортопедическое лечение вывихов зубов.
Лечение неполного вывиха зуба - консервативное. После пальцевой репозиции, иммобилизацию можно провести при помощи шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Его режущий край освобождают от пластмассы, для исключения окклюзионного контакта. Это позволяет осуществлять контроль жизнеспособности пульпы в динамике методом электроондонтометрии. Шину накладывают на срок не менее 5-6 недель. При клинических признаках гибели пульпы ее удаляют, а канал зуба пломбируют по общепринятой методике. Применение металлической гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как проволочная лигатура при ее скручивании выталкивает зуб из лунки.Э.Я. Варес предлагает делать каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специальной пресс-форме.
Лечение полного вывиха - комбинированное (реплантация зуба с последующей фиксацией, в том числе в сочетании с трансдентальным имплантатом).
Реплантация зуба производится не позднее 2 суток после вывиха. Противопоказаниями являются: разрушение стенок лунки и начавшийся воспалительный процесс, периодонтит, выраженное разрушение вывихнутого зуба. При нахождении зуба вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, канал после соответствующей обработки пломбируют фосфат-цементом со стальным штифтом. При реплантации зуба с погибшей пульпой показана резекция верхушки корня с ответвлениями от макроканала.
Если, после введения реплантируемого зуба в лунку, подвижность его менее II степени, накладывать шину не следует, для предотвращения ранней резорбции корня. В случае, если зуб имеет подвижность II степени и более, а также при отсутствии соседних зубов, его выводят из прикуса, фиксируя пластмассовой шиной-каппой на 3-4 недели. Рентгенологический и электроодонтометрический контроль проводят в сроки от 1 до 12 месяцев после реплантации.
В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха, зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.
При лечении вколоченного вывиха возможна выжидательная тактика. Выдвижению («повторному прорезыванию») молочного и постоянного зуба, при наличии неповрежденной ростковой зоны, способствует продолжающееся формирование корня. Сроки выдвижения зуба составляют от 1 - 1,5 до 4-6 недель после травмы. Воспаленную и некротизированную пульпу необходимо удалить. Резорбция корня при вколоченном вывихе зуба менее интенсивна, чем после его реплантации.
Репозиция и фиксация зуба шиной-каппой при вколоченном вывихе производится в течении 1-3 суток после травмы сроком на 4-6 нед. Трепанацию коронки зуба и удаление распада пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке.
При лечении вколоченного вывиха иногда удаляют зуб с последующей его реплантацией. Чем раньше проведена реплантация, тем позже наступает резорбция корня.
Отдаленные результаты ортопедического лечения вывихов зубов.
По данным В.А.Козлова (1964), в зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем вывихнутого зуба : периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный
.
Ортопедическое лечение переломов зубов.
При переломе коронки зуба над зубодесневым прикреплением, показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, штифтовыми конструкциями, искусственными коронками.При продольном коронково- корневом переломе зуб иногда депульпируют, в канале фосфат-цементом фиксируют стальной штифт, на шейку зуба надевают кольцо или покрывают его искусственной коронкой, но чаще всего зубы с таким переломом удаляют.
При переломе корня в средней трети метод лечения будет определяться состоянием пульпы зуба, степенью смещения отломков. Основным способом лечения переломов корня без смещения отломков является укрепление зуба при помощи назубной пласмассовой шины-каппы на срок 4 недели или путем трансдентальной имплантации. Возможно применение гладкой шины-скобы с включением 2-3 здоровых зубов с каждой стороны, фиксированной композиционным материалом.
При переломе корня в средней трети со сме щением отломков , после депульпирования, во фрагменты вводят металлический штифт и фиксируют фосфат-цементом таким образом, чтобы излишки цемента не попали в линию перелома и не привели к развитию воспалительного процесса.
В случае перелома в верхушечной тре ти корня, канал пломбируют фосфат-цементом до линии перелома, подвижный зуб шинируют. При наличии воспаления вокруг верхушки корня, ее удаляют. Заживление переломов зубов происходит через 1,5-2 мес.
Выделяют 4 типа заживления переломов корней зубов. Тип заживления зависит от положения фрагментов, сроков и надежности иммобилизации, жизнеспособности пульпы.
A B C D
Тип А: возникает при отсутствии смещения отломков корня или невыраженности его, когда пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лунки зуба, отломки корня соединяются цементоидной тканью .
Тип В возникает в том случае,если отломки смещаются более чем на 2 мм и произошел перелом стенки альвеолы сломанного зуба, отломки корня зуба соединяются с помощью фиброзной (рубцовой) и цементоидной или только фиброзной ткани. Заживление происходит с образованием псевдоартроза.
Тип С: при значительном смещении отломков и повреждении компактной пластинки лунки зуба отломки корня соединяются, скрепляясь образующейся вокруг линии перелома костной муфтой .
Тип D: промежуток между фрагментами заполняется грануляционной тканью.
Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка.
Репозиция отломка при свежих переломах осуществляется одномоментно мануальным способом, при застарелых переломах - оперативным или аппаратурным методами.После одномоментной репозиции , иммобилизацию альвеолярного отростка проводят гладкой шиной-скобой, включая во фронтальном участке не менее 2-3 устойчивых зуба с каждой стороны от линии перелома. При переломе альвеолярного отростка в боковом участке в шину включают не менее 4-5 устойчивых зубов с неповрежденной стороны. При необходимости накладывается подбородочная праща. Иммобилизацию отломка альвеолярного отростка обычно осуществляют в течение 5- 7 недель.
Для лечения переломов альвеолярного отростка в боковых отделах применяют пружинящую дугу Энгля , представляющую собой проволочную стальную дугу толщиной 1,2-1,5 мм, которая фиксируется к зубам стандартными кольцами и бронзово-алюминиевыми лигатурами.
Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а),
кзади (б) и вертикальным смещением (в).
а) б) в)
П
ри застарелом переломе
, в случае смещения отломанного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону, репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом, изготовленной в зубо-технической лаборатории.
При прохождении линии перелома через корни зубов или полном отрыве отломка, его удаляют и проводят хирургическую обработку костной раны.
Ортопедическое лечение переломов нижней челюстей.
Стандартные шины.Л
енточная стандартная шина В.С. Васильева (1967).
Шина из тонкой плоской металлической ленты (шириной 2,3 мм, длиной 134 мм, толщиной – 0,25-0,3 мм) с 14 зацепными крючками изготовлена при помощи специальных штампов из листовой нержавеющей стали. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Фиксируется к зубам лигатурной проволокой.
Показания к применению: при не осложненных переломах нижней челюсти при наличии устойчивых зубов, на одной или обеих челюстях, как и шина Тигерштедта, а нередко и в сочетании с ней, фиксируется лигатурной проволокой к зубам, в случае необходимости накладывается межчелюстная резиновая тяга.)
Для одночелюстного шинирования применять шину Васильева нежелательно из-за её невысокой прочности. Невозможность изгибания ленточной шины в вертикальной плоскости, приводит к травмированию слизистой оболочки в боковых отделах зубного ряда, из-за несоответствия кривой Шпее.
Стандартная пластмассовая шина по Ф.Л. Гардашникову .
Стандартная назубная шина из эластической пластмассы (пищевого полиэтилена) с отростками грибовидной формы для межчелюстного вытяжениея при помощи резиновых колец. Фиксируется на зубах проволочной лигатурой.
Показания к применению : доврачебная и квалифицированная медицинская помощь при переломах нижней челюсти, при наличии устойчивых зубов на отломках.
Проволочные шины.
П
роволочные назубные шины С.С.Тигерштедта. (1916)
Существует пять основных видов этих шин: а) гладкая шина-скоба, б) шина с распорочным изгибом, в) шина с зацепными петлями, г) шина с наклонной плоскостью, д) шина с опорной плоскостью. Для изготовления назубных шин необходимы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см. или проволока из нержавеющей стали диаметром 1,3-1,5 мм, для фиксации шин применяется бронзово-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,5-0,6 мм или полиамидная нить. Недостатком проволочных назубных шин является невозможность применения их в случае глубокого прикуса с отвесным или ретрузионным положением зубов.
1
Гладкая шина-скоба
может быть использована для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома в расчет не берутся.
Показания к применению:
односторонний линейный перелом нижней челюсти, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов;
переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;
переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите.
для профилактики патологического перелома нижней челюсти, перед проведением операций секвестрэктомии, цистэктомии, цистотомии, резекции части челюсти и др.;
неполные переломы (трещины) нижней челюсти.
. Шина с распорочным изгибом в области дефекта зубного ряда.
Показания к применению:
Односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.
3.Шина с зацепными петлями.
Варианты зацепных петель а) по Рауэру под углом 90°, б) по Лимбергу под углом 45°
Показания к применению:
переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке 4-х, а меньшем – 2-х устойчивых зубов;
переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения;
двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти;
легко вправимый перелом верхней челюсти по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением отломков (с обязательным использованием подбородочной пращи и резиновой прокладки в области коренных зубов);
одновременные переломы верхней челюсти и нижней челюсти (дополняется подбородочной пращей).
.
Шина с наклонной плоскостью.
Показания к применению:
при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций по поводу резекций. Предотвращает смещение отломка в сторону полости рта, устанавливая его в правильном артикуляционном соотношении с противоположным зубным рядом.
переломы в области восходящей ветви.
. Шина с удерживающей плоскостью.
Показания к применению : на верхнюю челюсть для удержания тампонов, лоскутов мягких тканей неба при повреждениях или в послеоперационный период.
М
етод Бетельмана А.И. и Фиделя М.П.
Метод представляет собой модификацию метода Тигерштедта.
На верхней челюсти укрепляют шину с зацепными петлями; на каждом отломке нижней челюсти к 1-2 зубам привязывают с помощью лигатуры резиновые кольца и надевают их на петли верхней шины. Таким образом, смещенные отломки устанавливают в правильном положении . После этого изгибают проволочную шину с зацепными петлями на весь зубной ряд нижней челюсти, снимают резинки, проводят несколько проволочных лигатур между зубами на отломках нижней челюсти, и прикрепляют готовую шину к зубам, проводя двучелюстное шинирование по методу Тигерштедта.
Шина В.А.Энтелиса (витая шина-распорка)
Показания: переломы нижней челюсти с дефектом костной ткани во фронтальном отделе.
С
тальная шина 3. Н. Померанцевой-Урбанской
(три варианта).
Шина изготавливается из стальной нержавеющей проволоки диаметром 1,3-1,5 мм. Техника изгибания такая же, как при изгибании алюминиевой проволоки. Показана в тех случаях, когда прочность алюминиевой шины недостаточна. Эта шина может быть использована не только для фиксации, но и для репонирования отломков челюсти, при этом благодаря ее прочности могут быть расширены показания к применению одночелюстной шины.
Ш
инирование по Г.В.Кручинскому и С.И.Суботько (1989).
Отличительная особенность данного вида шинирования состоит в использовании в челюстно-лицевой травматологии законов и правил биомеханики, которые заключаются в том, что основные траектории напряжений, по мнению авторов, проходят вдоль язычной поверхности тела нижней челюсти. Таким образом, проволочную шину рациональнее располагать на язычной поверхности зубов. Шина фиксируется лигатурной проволокой к каждому зубу затем из лигатурной проволоки, выведенной в преддверие полости рта, формируются зацепные Т-образные крючки для межчелюстного вытяжения.
Показания к применению: переломы нижней челюсти при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках (способ особенно эффективен при переломах подбородочного отдела нижней челюсти).
Ш
инирование по П.И.Попудренко и А.И.Степанову.
Межчелюстное вытяжение по П.И. Попудренко осуществляется с помощью резиновых колец , на которые надеты по два S-образных крючка из стальной (нержавеющей) проволоки. Один из крючков фиксируется за гладкую проволочную верхнечелюстную шину, а другой – за такую же нижнечелюстную шину. А.И. Степанов перелагает на гладкую шину-скобу надевать специальные, заранее заготовленные плоские крючки из латуни, нержавеющей стали или дюралюминия. Они свободно перемещаются по шине и, по мере ее закрепления, устанавливаются в необходимых местах между лигатурами.
Показания к применению те же, что и для шины Тигерштедта.
Двойная шина Бадера И.Я. Способ фиксирования ее к зубам облегчен, хорошо удерживает отломки, так как она двойная – с вестибулярной стороны зубы фиксирует шина по Тигерштедту с зацепными петлями, а с оральной – проволочная лигатура.
а
) вестибулярная шина Тигерштедта плотно прилегает к зубному ряду. Свободный конец ее изогнут в виде петли, через которую проведена лигатура, оба конца ее размещены с язычной стороны зубов , их выводят в промежуток между клыком и боковым резцом.
б) шина фиксирована прямой узловой вязью.
Шинирование по методу А.П.Вихрова и М.А.Слепченко
Оно состоит в том, что бронзово-алюминиевая лигатура фиксируется на зубном ряду при помощи полиамидной нити с язычной стороны, и сама, в свою очередь, фиксирует с вестибулярной стороны алюминиевую шину (гладкую или с зацепными петлями).
Ш
инирование по методу П.З.Аржанцева.
Состоит в том, что гладкие назубные проволочные шины скрепляют полиамидной нитью, таким образом исключается необходимость в зацепных крючках или петлях.
Пластмассовые шины.
Шина по М.Р.Марею в модификации Л.П.Пикалова .
Производится лигатурное связывание зубов полиамидной нитью (диаметром 0,3-0,4мм) или проволочной лигатурой с узелками на вестибулярной поверхности, в межзубные промежутки могут устанавливаться пластмассовые штифты длиной 5-6 мм. для межчелюстного вытяжения. На узелки при помощи шприца и специальной канюли ровным слоем наносится пластмасса холодного отверждения.
П
.М.Егоров, А.И.Маркин
с соавторами предложили для формирования пластмассовой шины изогнутый по зубной дуге свинцовый желобок.
Ш
ина по М.Р.Марею, в модификации И.Е. Корейко.
При наложении шины применяются бусинки изготовленные из стандартных заготовок, закрепленные полиамидной нитью на вестибулярной поверхности зубов;
Показания к применению : для одночелюстного шинирования при линейных переломах нижней челюсти с сохраненными зубами без смещения отломков.
Ш
инирование по М.Б.Швыркову
.
Методика шинирования заключается в лигатурном связывании зубов полиамидной нитью, с помощью которой на вестибулярных поверхностях зубов крепятся пластмассовые, индивидуально изготовленные, бусинки. В заранее сформированный восковой дугообразный желобок с отверстиями накладывается пластмасса холодного отверждения, после этого желобок помещается на бусинки. Выдавленная из отверстий пластмасса, после отверждения будет служить зацепными крючками для межчелюстного вытяжения.
Показания к применению: те же, что и для проволочных назубных шин. Основное преимущество их в том, что они не требуют коррекции и не травмируют слизистую оболочку при длительном ношении.
Индивидуальные шины лабораторного изготовления.
Кольцевые назубные шины.
И
ндивидуально изготовленные кольцевые шины (на рисунке - паяная балочная шина Лимберга
) состоят из колец и дуг, припаянных к кольцам. К дугам при необходимости припаивают крючки для межчелюстного вытяжения. Кольца могут быть паяные или штампованные, зубы при этом не препарируются. Сепарацию зубов проводят консервативными методами (резиновыми полосками или лигатурной проволокой). При необходимости к щечной поверхности колец дополнительно припаивают прямоугольной или овальной формы трубки для фиксации внеротовых рычагов.
Показания к применению : лечение переломов челюстей с низкими клиническими коронками зубов , недостаточным их количеством, и при подвижности зубов. В лечебных учреждениях кольцевые шины используют для фиксации челюстей при комплексном хирургическо-ортопедическом лечении тяжелых форм аномалий прикуса (прогении, открытого прикуса). Для лечения больных с травматическими повреждениями челюстей кольцевые шины применяются реже. При переломах нижней челюсти без смещения отломков в пределах зубного ряда, при параллельности зубов на отломках изготавливаются цельнолитые назубные шины по общепринятой технологии. При наклоне зубов применяют разборные цельнолитые шины. Эти шины съемные, поэтому возможна их дополнительная фиксация цементом.
Капповые шины.
Существуют пластмассовые и металлические (штампованные и литые) капповые шины.
Пластмассовые капповые шины лабораторно изготовленные из пластмассы горячего отверждения, отличаются высокими эстетическими качествами.
Показания к применению: вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка, трещины (неполные переломы) челюстных костей, лечение переломов нижней челюсти у детей до 3-х лет с молочным прикусом. Каппу накладывают на 4-6 недель в сочетании с подбородочной пращей.
Металлические назубные капповые шины .
Шинирование металлическими каппами проводится при отсутствии заболеваний тканей пародонта, при сохранении целостности зубных рядов или при наличии небольших дефектов. Также их применение целесообразно у больных с общими заболеваниями (туберкулезом), которым необходимо усиленное питание.
Штампованная каппа может быть изготовлена из отдельных блоков на 3-5 зубов с последующим паянием блоков в одну каппу. Для увеличения жесткости, к каппе с одной стороны, чаще с оральной, припаивают проволочную дугу.
При необходимости к щечной поверхности штампованных капп припаивают прямоугольной или овальной формы трубки для фиксации штифтов при репозиции и иммобилизации отломков в поздние сроки после ранения.
Литые каппы изготавливаются по выплавляемым восковым репродукциям по общепринятой технологии. Отличаются от штампованных большей прочностью и точностью прилегания к опорным зубам.
Показания к применению назубных капп: для одночелюстной фиксации фрагментов нижней челюсти при операциях костной пластики, при переломах в пределах зубного ряда, при множественных переломах, а также переломах нижней челюсти с дефектом кости.
Зубонадесневые пластмассовые шины.
З
убонадесневая шина Вебера.
Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, холодного и горячего отверждения в зубо-технической лаборатории. Применяют при сохранности зубного ряда или при наличии в нем дефектов. При этом в шине размещают искусственные зубы и она становится шиной-протезом. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое изготовление и возникающая со временем подвижность.
Показания к применению зубонаддесневой шины:
перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;
переломы с легко вправляемыми отломками , которые не смещаются после репозиции;
при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда костная мозоль еще не надежна;
при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;
при подвижности оставшихся на отломках зубах.
убонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.
Существуют две разновидности этой шины: со несъемной и съемной наклонной плоскостью, позволяющую регулировать степень смещения репонируемого отломка по мере необходимости.
Показания к применению: для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти; при значительных дефектах нижней челюсти возникших в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.
З
убонадесневая шина М.М. Ванкевич.
Представляет собой зубонаддесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо с обращенными вниз опорными плоскостями. Эти плоскости упираются в передние края ветвей и в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяется в сочетании с подбородочной пращей.
Показания к применению: при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками в боковых участках; при костной пластике переднего участка тела нижней челюсти для удержания костных трансплантатов; для репонирования отломков беззубой нижней челюсти, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки шины корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу.
К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограниченном открывании рта.
Ш
ина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова
В данной шине верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, что облегчает ее введение, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение, не вызывает рвотного рефлекса.
Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич.
Надесневые пластмассовые шины.
Ш
ина Гуннинга
.
(разъемная)
Показания: применяется при переломах беззубой нижней челюсти когда имеет место ограниченное открывание рта или при наличии 1-2 зубов Фиксируется на зубах при помощи ленточных кламмеров.
Ш
ина Порта.
(моноблок)
Показания к применению: при переломах беззубой нижней челюсти без смещения отломковНеобходимое условие – беспрепятственное открывание рта.
Шина Лимберга.(разъемная)
Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затрудненном открывании рта.
Ш
ина Лимберга в модификации кружковцев кафедры ортопедической стоматологии ХНМУ
в которой в качестве фиксаторов используются металлические гильзы для изготовления штампованных коронок.
Все эти шины используются в качестве иммобилизирующих аппаратов в сочетании с подбородочной пращей . Фиксирующая способность таких аппаратов невысока.
Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных зубонадесневых и надесневых шин из акриловых пластмасс аналогичны таковым при изготовлении съемных конструкций зубных протезов. При этом эффективность ортопедического лечения во многом определяется свойствами не тольео конструкционных, но и вспомогательных материалов. На кафедре ортопедической стоматологии ХНМУ проведены клиническая апробация и внедрение в практику беспылевого альгинатного оттискного материала Стомальгин-04 с улучшенными клинико-технологическими свойствами, позволяющий получать высококачественные анатомические оттиски для изготовления различных ортопедических конструкций и челюстно-лицевых аппаратов.
Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.
Стандарные шиныСтандартный комплект Я.М.Збаржа.
О
н состоит из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней. Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные кзади. Эти стержни соединяются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней.
Показания к применению: транспортная иммобилизация при переломах верхней челюсти, лечение переломов верхней челюсти по типу Ле Фор верхний и средний.
М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но с использованием небной плоскости из пластмассы.
Индивидуальные шины внелабораторного изготовления.
Проволочные шины.
Ш
ина Курляндского В.Ю. (репонирующая и иммобилизирующая шина).
Назубная часть с петлями для фиксации внеротовых отростков изгибается из упругой стальной проволоки на гипсовой модели. Оральные концы внеротовых стержней уплощаются для предотвращения вращения. Шина фиксируется путем прикрепления жесткой проволокой внеротовых стержней к гипсовой ортопедической шапочке. Показания к применению: двусторонний перелом верхней челюсти по типу Ле Фор средний-верхний без дефекта кости и при наличии большого количества зубов.
И
ндивидуальная проволочная шина Я.М.Збаржа.
Показания к применению : лечение двусторонних переломов переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.
Последовательность изготовления:
а) Внутрировая часть с внеротовыми стержнями.
б) Проволочные стержни, предназначенные для фиксации шины к гипсовой головной повязке.
в) Закрепление к головной повязке удерживающими стержнями готовой шины.
Литые шины
М
ногозвеньевая цельнолитая шина с лицевыми дугами
.
Назубная часть изготавливается с 2-3 ретенционными петлями для фиксации лицевых дуг. Фиксируется к ортопедической шапочке при помощи резиновых тяг.
Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках.
Проволочно-пластмассовые шины.
З
убонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями
.
Назубная часть изготавливается из акрилатов холодного и горячего отверждения безкюветным методом или по выплавляемым восковым репродукциям. В боковых участках в пластмассе укрепляют квадратные, прямоугольные или овальные трубки для фиксации стальных внеротовых стержней с насечками, которые фиксируются к головной шапочке или повязке резиновой тягой.
Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти.
Переломы беззубой верхней челюсти лечат с помощью шины-пластинки, напоминающей по конструкции базис съемного протеза для беззубой челюсти. К шине прикрепляют несъемные дуги. Кроме того, применяют ортопедическую шапочку.
З
убонаддесневая шина В.Ю.Курляндского
с внеротовыми стержнями
Назубная часть на неповрежденной половине челюсти представляет собой фиксирующую зубо-надесневую пластинку с двумя трубками для фиксации разобщающей и формирующей пластинки. К обеим пластмассовым пластинкам с вестибулярных сторон крепятся втулки для внеротовых металлических стержней. Такой аппарат укрепляют экстраорально к ортопедической гипсовой шапочке.
Показания к применению : лечение перелома верхней челюсти по среднему типу Ле-Фор с односторонним дефектом кости и вскрытием гайморовой пазухи. Основной задачей лечения является не иммобилизация челюсти, а поддержание мягких тканей и предупреждение деформирующего рубцевания.
З
убонаддесневая шина В.Ю.Курляндского
с внеротовыми стержнями и репонирующей петлей
Репонирующая петля позволяет сблизить или отдалить фрагменты друг от друга. Назубная часть представляет собой пластмассовые зубонаддесневые пластинки с овальными или квадратными трубками в боковых участках, изготавливаемые отдельно на каждый фрагмент. Внеротовые стержни фиксируются жесткой проволокой к гипсовой ортопедической шапочке. При такой конструкции шины часть неба остается непокрытой, благодаря чему возможен свободный отток отделяемого из раны, а в случае необходимости репонирующая петля может быть опорой для тампонов.
Показания к применению : лечение двустороннего перелома верхней челюсти по среднему типу Ле-Фор с дефектом твердого неба и при наличии малого количества зубов.