Как вести себя на амбулаторном этапе лечения туберкулеза? Методы терапии туберкулеза легких Кому назначают амбулаторное лечение в тубдиспансере

Прием препаратов - как новый навык: он может быть сложным и некомфортным в первое время, пока не войдет в привычку. Поэтому прием таблеток при туберкулезе проводится под непосредственным наблюдением медицинского работника, который помогает вам и наблюдает за реакцией организма после приема, опрашивает о жалобах и побочных эффектах. С медработником можно обсудить вопросы вашего лечения, обеспокоенность или очевидный прогресс. Такой подход к лечению называется «контролируемая терапия».

Контролируемое лечение может раздражать из-за необходимости «контроля» и присутствия медработника. Но с другой стороны, налицо и положительные моменты: вы не только принимаете все таблетки так, как нужно, но у вас еще появляется человек, который помогает вам в лечении! С ним можно открыто поговорить о побочных реакциях, если они возникли, или о своих страхах по поводу туберкулеза (если они есть), или о любых других проблемах, связанных с лечением. Чувствовать поддержку и быть уверенным, что лечение проводится как положено - это очень важно. Трудно бывает принять сразу горсть таблеток. Хорошо, что в это время с вами рядом есть специалист. Контролируемое лечение работает не только в России, но и во всем мире - это факт.

Для каждого пациента составляется индивидуальный план лечения, в котором указано, где и в какое время пациент будет встречаться с медработником и принимать лекарственные препараты. План составляется таким образом, чтобы пациенту было максимально удобно проходить лечение.

Уточните у вашего лечащего врача, какие пункты приема препаратов есть в вашем городе (их может быть несколько). Есть возможность получать лечение на дому, при этом медсестра часто приезжает не в белом халате, а в обычной одежде, чтобы никто не мог заподозрить, что вы больны. Кроме того, вы сами можете выходить к машине и принимать таблетки «за углом», подальше от глаз знакомых.

Самое главное в амбулаторном лечении туберкулеза - это правильно спланировать прием таблеток. Если вы куда-то собираетесь поехать, обсудите с медсестрой, можно ли приехать выпить лекарства рано утром или поздно вечером? Если к вам ездят на дом, сообщите, где вы будете, и созвонитесь перед приездом, чтобы для окружающих это выглядело как обычная встреча.

Возможно, в вашем городе есть возможность воспользоваться услугами социальной службы лечения на дому, которая обслуживает пациентов с инвалидностью, серьезными заболеваниями или социально незащищенных пациентов - об этом вам тоже расскажет лечащий врач. В сельском населенном пункте лекарственные препараты вам выдадут в ближайшем медицинском (фельдшерско-акушерском) пункте.

Несложная, казалось бы, на первый взгляд задача - зайти в медпункт, чтобы принять лекарства, - может превратиться в проблему: ведь в силу разных обстоятельств не у всех получается делать это каждый день. Здесь могут помочь социальные службы, которые есть во многих российских городах.

В случае необходимости вы можете получить помощь в восстановлении документов, оформлении прописки или пенсии, в некоторых случаях - добиться приостановления выплат по кредитам на время вашего лечения. Вам могут помочь устроить ребенка в санаторий на время лечения, а после выздоровления - помочь искать работу. В случае подтверждения низкого дохода или при отсутствии источников дохода можно получить пособие.

В некоторых регионах действуют программы продуктовой поддержки, в рамках которых больные туберкулезом, не допускающие нарушений в приеме препаратов, ежемесячно получают продуктовые наборы (включая крупы или макароны, масло, тушенку и прочие консервы). Уточните в своем диспансере, есть ли подобные программы в вашем регионе.

Выпишите на листе бумаги все возможные причины, которые могут стать для вас помехой в ежедневном приеме препаратов. Обсудите каждую из них сначала с врачом или медсестрой (например, продолжительную слабость или побочные эффекты), затем с социальным работником (отсутствие документов или средств для проезда к месту лечения) или психологом. Попросите врача найти пациента с такими же проблемами, который уже заканчивает лечение, и узнайте у этого пациента, как он справился с этими проблемами и дошел до успешного выздоровления.

Лечение туберкулеза легких – довольно длительный процесс: пациент должен принимать антибактериаль¬ные препараты в течение 8-24 месяцев (в зависимости от формы заболевания). Лечение состоит из двух фаз – интенсивной (проходит в стационаре) и поддержи¬вающей (амбулаторный этап лечения).

Во время интенсивной фазы для пациента все просто – он находится в противотуберкулезном учреждении под непосредственным контролем медицинского персонала. Тут для него создают все условия – в палатах регулярно проводят влажную уборку с использованием дезинфици¬рующих средств, готовят еду, врач назначает обследо¬вания, препараты, следит за процессом лечения.

На амбулаторном этапе все гораздо сложнее: пациент находится дома и должен приходить в ДОТ или тубкабинет ежедневно для приема препаратов. И перед таким человеком возникает целый круг вопросов: «А не заражу ли я близких? Как мне убирать в квартире? Как мне общаться со своими знакомыми? Когда я смогу выйти на работу?» И т.д. Попробуем на них ответить.

Не заражу ли я близких?

Когда больной человек выписывается из стационара и продолжа¬ет лечение в поддерживающей фазе, он уже не опасен для окружаю¬щих – такой человек не выделяет туберкулёзных палочек. Он может свободно общаться со своими знакомыми, близкими. Но необходимо помнить, больной ОБЯЗАТЕЛЬНО должен закончить лечение, иначе туберкулез даст прогрессирование в более тяжелой форме и может привести к смерти.

Как мне убирать в квартире?

Находясь дома, для поддержания инфекционного контроля дополнительных мер не нужно, будет достаточ¬но ежедневной влажной уборки и проветривания помещения. Конечно, нужно по возможности оградить себя от близких людей – надо иметь свою посуду, полотенце. Желательно проживать в отдельной комнате, как можно чаще проветривать помещение. Туберкулезная палочка очень любит сырость, темноту, но не выносит чистоты, свежего воздуха и солнечного света. Вот и нужно создавать для нее невыносимые условия.

Почему необходимо принимать препараты только в больнице, разве нельзя мне выдать их на руки и я буду принимать их дома?

На поддерживающей фазе лечения больной каждый будний день ходит в больницу и принимает препараты под контролем медперсонала.

К сожалению, все мы люди, и такой фактор как «просто забыл» может случиться с каждым и в любое время. Во время лечения тубер¬кулеза нужно исключить такую возможность. Ведь пропуск препаратов может грозить впоследствии ухудшением состояния, развитием МЛУ-туберкулеза (мультилекарственная устойчи¬вость) или ШЛУ-туберкулеза (широкая лекарственная устойчи¬вость). А их лечить очень сложно, долго и очень дорого, ослож¬нения довольно часто приводят к смерти.

Также медицинская сестра обязательно беседует с пациентом – узнает о его состоя-нии, уточняет наличие/отсутствие побочных эффектов и следит за выполнением плановых диагностических процедур (рентгенография органов грудной клетки и анализ мокроты). Вот и все, что должен выполнять человек на амбулаторном этапе лечения. Ничего сложного, но это длительный процесс. И чтобы выздороветь, такой больной должен иметь высокую мотивацию к лечению, поддержку близких и медперсонала.

Когда я смогу выйти на работу?

Вопрос о работе решается просто – как только врачи по оконча¬нии лечения выносят заключение «излечен / лечение заверше¬но», человек сразу может приступать к работе. В некоторых ситуациях больному разрешают работать и во время прохождения поддерживающей фазы лечения, если работа не мешает продолжению лечения. Конечно, можно понять многих людей, у которых тяжелое финансовое положение и деньги нужны срочно и сейчас, но им необходимо поставить на весы свою способность сейчас заработать и отрицательные последствия, которые повлияют на здоровье (после прерывания лечения): какая чаша перевесит? Да, это трудно, но ведь этим сиюминутным порывом можно сделать свое будущее еще более трудным. Поэтому очень важно пройти полный курс лечения.

К счастью, туберкулез сегодня излечим, но здоровье находится не только в руках лечащего врача, но и в руках пациента. Больным нужно помнить об этом, когда они принимают решение пропустить прием препаратов. Также рекомендация родным и близким пациентов: поддерживайте больных, напоминайте им о необходимости приема препаратов и контролируйте его непрерывность.

Развитие туберкулеза во всем мире сегодня приобретает все более угрожающие масштабы. Палочка Коха, вызывающая заболевание, находится в процессе постоянного мутирования и удачно приспосабливается к новым условиям и лекарственным препаратам, что значительно усложняет лечение недуга.

Общие принципы лечения туберкулеза

Несмотря на прогресс медицины, лечение туберкулеза легких остается нетривиальной задачей с трудно предсказуемыми результатами. Вот несколько факторов, от которых зависит эффективность терапии при туберкулезном процессе:

Поскольку сам туберкулезный процесс, а так же восстановительные изменения в легких развиваются очень медленно, курс лечения продолжается не менее полугода. Если прекратить его преждевременно, легочный туберкулез рецидивирует.

Об эффективности терапии судят не по тому, как долго лечится туберкулез легких, а по следующим критериям:

прекращается бактериовыделение, что подтверждается микроскопическими исследованиями и посевом мокроты (некоторые зарубежные исследователи считают, чтобы констатировать вылеченный туберкулез, достаточно только этого критерия);
исчезают признаки туберкулезного воспаления, как клинические, так и лабораторные;
очаги процесса, заметные на рентгенограмме, регрессируют, формируя остаточные неактивные туберкулезные изменения;
у пациента восстанавливаются его функциональные возможности и трудоспособность.

Современные методы лечения туберкулеза – всегда комплекс мер, эффективных только при совместном применении. Принципы лечения туберкулеза:

Методики лечения

Сегодня существует масса подходов к лечению туберкулеза. Эффективность каждого из них различна и часто вызывает споры в профессиональных медицинских кругах. Стоит сказать, что каждый из методов, описанных ниже, делает свой вклад в излечение недуга, что, в конечном итоге, приводит пациента к выздоровлению.

Гигиенический режим

Современные принципы лечения больных туберкулезом предусматривают специальный режим питания и отдыха. Насколько важна эта деталь лечебного процесса, можно судить хотя бы по тому, что в эпоху до изобретения антибиотиков врачам, по сути, не оставалось ничего, кроме как лечить туберкулез легких сменой климата, питания и режима дня, и в трети случаев оказывалось, что это немудреное средство помогает.

У тяжелых больных двигательную активность ограничивают постельным режимом. Если процесс не распространен, используют щадящий режим относительного покоя.

Чтобы организм чувствовал себя комфортно, удлиняют ночной сон, добавляют два часа дневного сна или, как минимум, отдыха в постели. Обязательны прогулки на свежем воздухе, а если физическое состояние пациента этого не позволяет, нужно хотя бы вывести его посидеть или полежать на веранде, балконе. Для выздоравливающих пациентов рекомендуют тренирующий режим. Он включает в себя умеренную гимнастику, спортивные игры, трудотерапию.

Питание при туберкулезе легких дробное, 4-5 раз в день. Оно должно быть полноценным и калорийным. 15-20% рациона должны составлять белки, в основном животные, 20-35% – жиры, остальное – углеводы. При развитии туберкулеза лечение предусматривает увеличение калорийности рациона на 15-20%. Необходимо не менее 100 г белка ежедневно, причем животного происхождения – как минимум половина.

Жиров должно быть не меньше 100 г, – углеводов – 500-550 г. Если туберкулез быстро прогрессирует, либо у пациентов с обострением хронического процесса, количество углеводов уменьшают до 300-350 г, жиров до 70-90 г в сутки. В качестве дополнительной поддержки организма очень важны поливитамины.

Выздоравливающим больным полезно санаторно-курортное лечение: солнечные ванны, морские купания. Тем не менее, резко менять климатическую зону можно только после того, как острая вспышка процесса была приостановлена. Также на этом этапе показана физиотерапия.

Этиотропная терапия

Это основное направление в лечении туберкулезного процесса. Микобактерия туберкулеза крайне устойчива как к воздействиям внешней среды, так и к лекарственным препаратам. Она способна проникать внутрь фагоцитов (иммунных клеток, поглощающих чужеродные агенты) человека, сохраняя жизнеспособность, или создавать так называемые персистирующие, дремлющие формы.

Те концентрации лекарственных веществ, которые могли бы быстро привести к ее гибели, в организме живого человека недостижимы. Поэтому выбирая, чем лечить туберкулез, всегда используют одновременно от 2 до 6 лекарственных препаратов, а длительность курса лечения может достигать года.

Монотерапия (использование только одного противотуберкулезного средства) не только неэффективна, но и приводит к развитию резистентности (лекарственной устойчивости).

По спектру действия противотуберкулезные препараты делятся на:

Антибиотики широкого спектра действия (производные рифампицина, фторхинолоны, аминогликозиды).
Синтетические химиопрепараты, которые действуют только на микобактерию туберкулеза (тиамиды, Этамбутол и т.д.)

Согласно рекомендациям ВОЗ, существует 4 стандартных схемы лечения (режима химиотерапии) при туберкулезе, каждый из которых разделяют на фазу интенсивной терапии, которая продолжается от 2 до 6 месяцев, и фазу продолжения лечения – от 4 до 12 месяцев:

Различные режимы лечения туберкулеза применяются в зависимости от того, как долго длится заболевание, как далеко зашел туберкулезный процесс, были ли рецидивы, есть ли предпосылки для развития резистентности микобактерии к лекарственным препаратам.

Первую фазу терапии обычно проводят в стационаре, на второй фазе можно осуществлять лечение туберкулеза амбулаторно. Препаратами, действующими на возбудителей туберкулеза легких, лечение часто вызывает нежелательные реакции. По причинам возникновения они могут быть:

Для того чтобы уменьшить токсическое действие лекарства на организм, параллельно с лечением используют витамины, гепатопротекторы и тому подобные средства. Кроме того, возможна замена одного препарата другим той же группы, дробный прием лекарства, изменения способа его введения.

Пациентам, которые плохо переносят противотуберкулезные препараты, обычно проводят контролируемое лечение: в стационаре лекарство принимается в присутствии медработника. Если же пациент переведен на амбулаторное лечение туберкулеза, приходится контролировать, выдавая препараты на небольшой срок и пересчитывая таблетки при визите.

Патогенетическая терапия

Химиотерапии самой по себе не всегда достаточно для того, чтобы полости распада уменьшились, а бактериовыделение прекратилось, так как вылечить туберкулез только с ее помощью не удается примерно в 30% случаев. Поэтому вместе с этиотропными препаратами используют и другие:

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон);
Иммуномодуляторы (Ликопид, Глутоксим);
Антиоксиданты (Тиосульфат натрия, А-Токоферола ацетат);
Анаболики, в том числе анаболические стероиды (Метилурацил, Пентоксил);
Десенсибилизирующие средства (Хлорид кальция, Димедрол);
Витамины (группы В, С, А).

Применение этих средств в комплексе позволяет вылечиться быстрее, оптимизировав срок терапии.

Коллапсотерапевтические методы

Основные принципы лечения с помощью коллапсотерапевтических методов заключаются в искусственном нагнетании газа между листками плевры (искусственный пневмоторакс) или брюшины (пневмоперитонеум). Условием проведения является деструктивная форма туберкулеза, причем процесс должен быть свежим, без формирования фиброзных изменений.

На современном этапе коллапсотерапия для лечения туберкулеза легких используются довольно редко, так как травматична для больного и обременительна для врача. Коллапсотерапия при туберкулезе применяется в следующих случаях:

После основного курса антибактериальной терапии каверны в легких не проявляют тенденции к уменьшению.
Кровотечение («компрессионный» искусственный пневмоторакс).

Принцип действия коллапсотерапевтических методов заключается в создании относительного покоя для пораженных участков, что способствует спаданию стенок полости.

Со временем газ рассасывается, и его необходимо поддувать. Срок, в течение которого поддерживают контролированный пневмоторакс или пневмоперитонеум, составляет от 4 до 12 месяцев.

Хирургические методы

Туберкулез легких требует хирургического лечения, если деструктивные процессы – каверны или крупные казеозные образования – в легких не уменьшаются после 3-9 месяцев комплексной химиотерапии.

Также хирургические методы лечения туберкулеза показаны при развитии осложнений – стенозах и деформациях бронхов, хронической эмпиеме (обширного гнойного поражения), ателектазах (участках спадания легочной ткани) и абсцессах. Виды вмешательства:

Недавно приоритет стационарного лечения больных туберкулезом был обусловлен социально-экономическими условиями и уровнем развития фтизиатрии в Украине. Стационарные отделения имели благоприятные условия для обследования больных и подтверждения диагноза, уточнения активности туберкулезного процесса, определения плана лечения и его выполнения. Большое значение придавалось необходимости изоляции больного активным туберкулезом с целью уменьшения эпидемиологической опасности. Считалось необходимым лечить больных в условиях стационара до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.

Лечение в амбулаторных условиях больных с впервые обнаруженным туберкулезом легких, как основная форма лечения, в Украине практически не применялось. Такая форма была принятой только после завершенного этапа лечения в условиях стационара или санатория. Распространенным было мнение, что амбулаторное лечение не обеспечивает гигиено-диетического режима, затрудняет контроль за проведением антимикобактериальной терапии, переносимостью противотуберкулезных препаратов и поэтому эффективность его ниже, чем в стационаре.

В последнее время эту концепцию пересмотрели. Обоснованиями для пересмотра стали изменения социально-экономических условий, совершенствования методики обследования больных, расширение возможностей терапии и хирургии туберкулеза, заимствования мирового опыта.

Больные со впервые обнаруженным туберкулезом значительно различаются по своей социальной структуре. Многие из них ведут асоциальный образ жизни, злоупотребляют алкоголем, употребляют наркотики. Вместе с тем нередки случаи выявления туберкулеза у людей умственного труда и служащих, лиц с высшим образованием. Поэтому все большей тенденцией является значительная дифференциация больных на тех, кто хочет вылечиться от туберкулеза быстро и эффективно, и тех, кто даже в условиях стационара неправильно выполняет медицинские назначения. При таких условиях госпитализация всех больных с впервые обнаруженным туберкулезом не всегда целесообразна. Вместе с тем следует иметь в виду, что лечение в стационаре дороже амбулаторное в 2-3 раза.

Предварительное представление о необходимости обязательной госпитализации больного с целью полноценного обследования устарело. Современные лабораторные и рентгенологические методики обследования позволяют быстро провести полное обследование впервые выявленного больного туберкулезом легких в амбулаторных условиях. Они позволяют уточнить диагноз, решить вопрос активности туберкулезного процесса и определить рациональную лечебную тактику. Сегодня во фтизиопульмонологической клинике нет методов обследования, которые требовали обязательной госпитализации, за исключением торакоскопии и открытой биопсии.

Научный прогресс и расширение возможностей лечения туберкулеза легких позволяет определить амбулаторную антимикобактериальную терапию в системе против туберкулезных мероприятий. Широкое внедрение в практику новых противотуберкулезных препаратов, в частности рифампицина и его производных, позволило существенно повысить эффективность лечения туберкулеза. Многочисленные исследования подтвердили высокую эффективность, которая достигается при одновременном назначении рифампицина и изониазида возможность относительной стерилизации очага туберкулезного воспаления.

Назначение современных комбинаций противотуберкулезных препаратов при неусложненном туберкулезе легких позволяет в течение 3-4-х недель достичь практически абсолютного прекращения бактериовыделения, и больной не опасен для окружающих.

Принципиально важное значение для расширения химиотерапии в амбулаторных условиях являются данные по высокой эффективности и хорошей переносимости основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола, которые можно принимать 1 раз в день.

Современные высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить продолжительность лечения, но и шире использовать интермиттирующую методику приема препаратов, достаточно удобную в амбулаторных условиях. Расширяют возможности лечения в амбулаторных условиях больных с впервые обнаруженным туберукулезом легких и новыми формами многокомпонентных препаратов. При надлежащем лабораторного контроле опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре.

Расширение возможностей лечения туберкулеза легких обусловлено также развитием хирургии . Риск при оперативных вмешательствах существенно уменьшился, а при отдельных формах туберкулеза стал минимальным. В некоторых случаях хирургические методы могут уже на ранних этапах лечения дополнять химиотерапию, обеспечивая существенное сокращение общих сроков лечения и улучшая его результаты. Длительное пребывание в условиях стационара делает больных пассивными, снижает их заинтересованность в быстром излечении. Частота отказов от предложенных операций резко возрастает, несмотря на наличие показания и возможности. Амбулаторное лечение не предоставляет существенного негативного влияния на социальный и психологический статус пациентов и позволяет полнее использовать возможности современной хирургии туберкулеза.

В мировой практике амбулаторная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких уже давно получила широкое применение. Специальные исследования показали, что стационарного лечения требуют около 25% впервые выявленных больных и амбулаторное лечение рассматривается как приоритетный метод при туберкулезе легких. Его применение у впервые выявленных больных в большинстве случаев не только высокоэффективное, но и не приводит к увеличению заболеваемости контактирующих с больными лиц. Часто и обострений и рецидивов туберкулеза также не увеличивается.

Преимущества лечения в амбулаторных условиях:

а) исключение возможности перекрестной внутрибольничной инфекции и внутрибольничного заражения химиорезистентными штаммами МБТ;

б) предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном стационаре;

в) меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, которые действительно нуждаются в госпитализации.

Существуют все предпосылки, что амбулаторная химиотерапия может стать основной организационной формой лечения больных с неосложненным туберкулезом легких. Важным шагом к этому является дневной стационар, который получил широкое распространение и признание. В таком стационаре больные в течение дня находятся под наблюдением медицинского персонала, принимают лекарства, проходят необходимые обследования, получают лечебные процедуры, а вечером идут домой. Пребывание в дневном стационаре обеспечивает соблюдение гигиено-диетического режима и создает хорошее основание для эффективной химиотерапии.

Особое значение дневной стационар имеет для больных, в тупиковые удовлетворительных жилищно-бытовых условий, имеющиеся осложнения материального плана. Для них, наверное, дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем.

Госпитализация больных туберкулезом легких необходима в следующих случаях туберкулеза с острым течением: милиарный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит распространен туберкулез с массивным бактериовыделением; устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам; осложненное течение туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность и др.; тяжелые сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язвенная болезнь и др.; сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимости проведения специальных обследований в условиях стационара; социальная дезадаптация, неудовлетворительные социальные и бытовые условия жизни; деградация личности больного вследствие хронического алкоголизма и наркомании.

Выбор организационной формы должно быть строго индивидуальным. Большое значение имеет характеристика туберкулезного процесса, эпидемическая опасность больного, а также его социальное положение, материальная обеспеченность и отношение к лечению.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Неспецифическое лечение заключается в проведении гигиено-диетического режима, патогенетической и симптоматической терапии. Использование патогенетических средств повышает эффективность антимикобактериальной терапии. К таким средствам относятся те, действие которых направлено на механизмы, определяющие развитие заболевания. их назначения мобилизует защитные реакции организма, способствует уменьшению степени воспалительной реакции и ускорению ее рассасывания, заживлению каверны, стимуляции процессов регенерации, уменьшению возможности развития фиброзных изменений, нормализации нарушений функций организма.

Гигиено - диетический режим имеет большое значение. К нему относятся: рациональное питание, свежий воздух, гелиопроцедуры, гидропроцедуры и аеропроцедуры, труд. Потребность в правильном питании обусловлена тем, что у больных туберкулезом значительно нарушаются процессы обмена. Причин этих расстройств две: туберкулезная интоксикация и гипоксия.

Задачи правильного питания:

нормализация обмена белков, жиров и углеводов, содержанию витаминов и минеральных веществ;
повышение защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;
восстановление тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100-110 г легкоусвояемого (молоко, мясо, рыба и т.д.) белка, а в период выздоровления — 120-140 г (60% — животного происхождения). Углеводы дают в физиологических количествах (400-500 г). Важно, чтобы пища была богата витаминами, особенно аскорбиновой кислотой, тиамин и пиридоксин. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а наоборот, ухудшить состояние больного.

В последние годы проблема питания большинства больных туберкулезом потеряла свою былую актуальность, поскольку аппетит больных и трофика тканей быстро восстанавливаются после проведения антимикобактериальной терапии. Это связано с дезинтоксикацией организма.

Солнечные лучи в основном используется для лечения больных с внелегочными формами туберкулеза, а при туберкулезе легких использовать инсоляцию следует умеренно, поскольку гиперинсоляция способствует обострению туберкулезного процесса. Воздух, богатый кислородом, уменьшает гипоксию и нормализует процессы обмена.

Распределение лекарственных средств на патогенетические и симптоматические условное . К патогенетическим средствам относятся те, которые влияют на механизмы патогенеза туберкулезного воспаления. Все средства патогенетической терапии можно объединить в следующие группы:

Гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды) и их синтетические аналоги — , гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и анаболические гормональные препараты — ретаболил, неробол, метандростенолон т.п.;

Негормональные противовоспалительные средства — , Реопирин т.п.;

Имунокорегирующие препараты — Т-Активиа, тималин, тимоген, спленин, левамизол, индометацин, диуцифон, этимизол, нуклеинат натрия и др;

Антиоксиданты — тиосульфат натрия, а-токоферола ацетат, и пр.;

Антигипоксанты — оксибутират натрия, рибоксин;

Антикининовые препараты — , гордокс (ингибиторы калликреина) и пармедин, продектин (специфические антикининови препараты) и прокининови препараты — андекалин;

Корректоры системы эйкозаноидов — вольтарен, эссенциале, кверцитин т.п.;

Витамины — группы В, С, А;

Стимуляторы ретикулоэндотелиальной системы — метилурацил;

Биогенные стимуляторы — алоэ, плазмол, ФИБС, стекловидное тело, торфот;

Препараты метаболической терапии — милдронат.

Гормональные препараты

Подавляют воспалительные реакции, уменьшают секрецию слизистой оболочки бронхов, имеют бронхорасширяющее действие. В малых дозах улучшают синтез белка, повышают артериальное давление, снижают основной обмен, уменьшая таким образом дефицит кислорода в организме.

Глюкокортикостероиды назначают больным с выраженным экссудативным характером воспаления (экссудативный плеврит, распространены инфильтративные изменения), при избыточном формировании соединительной ткани, а также для устранения и профилактики побочных реакций. К ним относят кортизон (в первые дни лечения по 0,1-0,2 г в сутки внутрь, распределив ее на 3-4 приема, затем дозу постепенно снижают до минимальной — в среднем 0,025 г в сутки), суспензию гидрокортизона 25% (до 1 мл вместе с антимикобактериальными препаратами (стрептомицин, раствор изониазида, рифампицина и т.п.) для ингаляций при туберкулезе бронха; преднизолон (начинают с 0,02-0,04 г в сутки внутрь, разделив на 3-4 приема, затем дозу снижают до 0,005-0,01 г в сутки); метилпреднизолон или метипред или урбазон (начинают с 0,006-0,02 г в сутки, разделив на 3-4 приема, дозу постепенно снижают); дексаметазон (в среднем 0,002- 0,003 г в сутки внутрь, разделив на 3-4 приема и постепенно снижая дозу): триамцинолон (по 0,004-0,016 г в сутки внутрь на 3-4 приема, при необходимости дозу увеличивают, а при положительном эффекта постепенно уменьшают до 0,002-0,001 г в день).

Кортикостероиды больным туберкулезом дают преимущественно в течение 1-1,5 мес. Глюкокортикостероиды, как и адренокортикотропный гормон (АКТГ), снижают защитные силы организма и способствуют диссеминации туберкулезной инфекции. Однако при определенных обстоятельствах важно противовоспалительное действие ГКС.

Показания к ГКС терапии при туберкулезе:

Уменьшение токсических симптомов при молниеносном, быстро прогрессирующем туберкулезе легких, казеозной пневмонии, диссеминированном или милиарном, туберкулезе; глюкокортикостероиды не влияют на результаты лечения при туберкулезе легких, поэтому больным с ходом средней степени тяжести болезни назначать их не стоит.
Предотвращение стенозирования бронхов при их поражении туберкулезом.
При туберкулезном менингите уменьшить проявления токсемии, ускорить рассасывание экссудата и предотвратить развитие спаек, арахноидита и гидроцефалии.
При туберкулезе серозных оболочек ( перикардит), а также при туберкулезном артрите, орхоэпидидимита — ускорить рассасывание жидкости. Однако при туберкулезе кишок глюкокортикостероиды назначать опасно, поскольку они могут спровоцировать перфоративный процесс.
Провести заместительную терапию, например, при болезни Адцисона, если она сочетается с туберкулезом любой локализации.
Преодолеть реакцию непереносимости антимикобактериальных препаратов, особенно в случае тяжелых клинических ситуаций.
При туберкулезном поражении глаз, мочеполовой системы предотвратить тяжелые проявления последствий фиброзирование тканей.

Противопоказания к ГКС терапии : гнойная инфекция, беременность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, декомпенсация сердечной деятельности с нарушением кровообращения, острый эндокардит, тромбофлебит, психоз, болезнь Иценко-Кушинга, тяжелые формы сахарного диабета. Осложнения вследствие длительной ГКС терапии: стероидный диабет, повышение артериального давления, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с возможной перфорацией, тромбозы, синдром Иценко-Кушинга, признаки вирилизмом (рост волос у женщин на лице, изменение голоса), остеопороз, обострение латентных инфекций или туберкулезного процесса.

Негормональные противовоспалительные средства — производные пиразолона (бутадион по 0,1-0,15 г внутрь во время или после еды 2-3 раза в сутки, Реопирин или пирабутол по 1 драже внутрь после еды 3-4 раза в день, бруфен или ибупрофен по 0,2 г внутрь после еды 3-4 раза в день).

Антигипоксанты — натрия оксибутират по (0,75 г внутрь 2-3 раза в сутки). Препараты сочетанной и иммунотропностью действия — рибоксин (по 0,2-0,4 г внутрь до еды 3-4 раза в сутки).

Электролитные растворы и неокомпенсан — по 200-400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, глюконеодез по 200-400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, раствор Рингера-Локка по 200-400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, рекомендуют также реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, реомакродекс по 400 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки и т.д.; эти препараты особенно показаны при интоксикации организма. При выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 100-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

Переливание препаратов крови — плазмы (по 200 мл внутривенно капельно 1 раз в неделю), альбумина (по 100-200 мл внутривенно капельно 1-2 раза в неделю), протеина (по 200 мл внутривенно капельно 1-2 раза в неделю); они показаны при интоксикации, в случае прогрессирования туберкулезного процесса или угрозы перехода его в хроническую форму.

Коррекцию состояния иммунной системы проводят дифференцированно после изучения функции системы клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты.

Среди средств иммунокоррекции по показаниям применяют тималин (по 0,005-0,01 г внутримышечно ежедневно), Т-активин (0,01% раствор из расчета 1-2 мкг / кг массы тела подкожно на ночь в течение 7-14 суток), тимактид (по 0,25 мг под язык перед ужином 1 раз в 4 дня, на курс 5-7 таблеток), тимоптин (до 100 мкг подкожно 1 раз в сутки, на курс 4-5 инъекций), тимоген (по 5 капель 0,01% раствора в каждую ноздрю 2-3 раза в день), вилозен (по 5-7 капель закапывают в каждую ноздрю 4-5 раз в день, курс 14-20 дней), натрия нуклеинат (по 0,5 г внутрь после еды 3-4 раза в день), диуцифон (по 0,1 г внутрь 3-4 раза в день или по 4 мл 5% раствора (0,2 г) 1 раз в сутки), спленин (по 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 20 дней, затем по 1 мл через день в течение 2 мес.), левамизол или декарис (по 0,15 г внутрь 1 раз в день С дня подряд, затем 1 раз в неделю 3 нед. подряд), интерферон (по 5 капель в каждый носовой ход 1-2 раза в сутки), индометацин ретард или метиндол ретард (по 0,025 г внутрь 2 раза в день), продигиозан (0,005% раствор по 0,5-0,6 мл (25 -30 мкг) 1 раз в 4-7 суток, на курс 3-6 инъекций), этимизол (по 0,1 г внутрь после еды 3-4 раза в день), гистаглобулин (начинают с 1 мл внутримышечно "внутримышечно, затем по 2-3 мл с интервалами 2-3-4 дня, на курс — 4-10 инъекций).

Лицам пожилого возраста иммунорегуляторы левамизол и диуцифон следует назначать с осторожностью, потому что у них, наоборот, возможно угнетение того иммунного механизма, на который направлено действие препарата. В этих случаях целесообразнее применение "мягких" иммуномодуляторов.

При снижении функции В-лимфоцитов и недостаточности иммуноглобулинов целесообразным иммуноглобулин, в-глобулином по 3-4 мл 1 раз в 3 дня (4-5 инъекций). Как иммуномодулирующие средства применяют также препараты интерферонов. Интерфероны — эндогенные низкомолекулярные белки с молекулярной массой от 15 000 до 25 000, имеющие противовирусные, иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства. Методом генной инженерии получен препарат реаферон, что соответствует человеческому Р2-интерферону.

Интерфероны вводят внутримышечно (содержимое 1 ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) по 1000000 МО 1-2 раза в день ежедневно или через день в течение 10-12 дней. Препарат высокоэффективен, не токсичен, комбинация реаферона с антибиотиками повышает их эффективность. Наилучшие результаты достигаются при одновременном применении интерферона с антибиотиками.

Антиоксиданты — уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов (продукты перекисного окисления липидов повреждают мембрану клетки и таким образом способствуют развитию воспалительного процесса). Препараты ускоряют рассасывание инфильтрации в легких, заживление полостей распада, предотвращают чрезмерное развития фиброза в легких. Назначают натрия тиосульфат 30% раствор по 5 мл внутривенно 1 раз в сутки, токоферола ацетат по 1 капсуле (0,05-0,1 г) внутрь 1-2 раза в день.

Корректоры системы эйкозаноидов — уменьшают выраженность воспалительной реакции, способствуют рассасыванию инфильтративных изменений и заживлению свежих каверн.

Витамины — гиповитаминоз С выявляется у всех больных туберкулезом, и употребление противотуберкулезных препаратов его усугубляет. Назначение витамина С нормализует его концентрацию, улучшает окислительные реакции, оказывает десенсибилизирующее действие. Витамины В1, В6 назначают вместе с изониазидом или его производными, потому препараты группы ГИНК нарушают биотрансформацию пиридоксина, что может вызвать тяжелые нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы. Витамин В12 показан больным туберкулезом при применении антибиотиков, длительный прием которых вызывает и нарушение всасывания этого витамина.

Симптоматическая терапия — это назначение больным в случае необходимости жаропонижающих лекарств, противокашлевых и отхаркивающих средств, анальгетиков и препаратов, уменьшают потоотделение.

Протеолитические ферменты — трипсин или химотрипсин.

Ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал (по 10 000-20 000 ЕД в 300- 500 мл изотонического раствора назреют хлорида внутривенно капельно 1 раз в день), гордокс (по 100 000-300 000 ЕД в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки).

Димексид (диметилсульфоксид, ДМСО) — оказывает противовоспалительный эффект и способен транспортировать другие лекарства внутрь тканей. Применяют 1-2 мл 5-10% раствора вместе с гепарином, новокаином, антимикобактериальными и ГКС для аппликаций на кожу грудной клетки, промывание гнойной плевральной полости, трахеобронхиального дерева, каверн.

Группа биологически активных препаратов, которая обладает противовоспалительным и противоаллергическое эффект, содержит: пирогенал (начинают с дозы 25-50 МПД внутримышечно 1 раз в 2-3 дня, увеличивая ее к повышению температуры тела до 37,5-38 ° С, но не более, чем до 1000 МПД препарата, а затем дозу постепенно уменьшают до начальной), гепарин (по 5000-10 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно).

Этимизол — стимулятор гипофизарно-надпочечниковой системы, ингибитор воспалительных процессов (назначают по 0,1 г внутрь после еды 3-4 раза в день в течение 20-30 суток).

Физиотерапия — электрофорез кальция хлорида, новокаина, гепарина, противотуберкулезных препаратов, внутриорганного электрофореза, ингаляции.

Психотерапия — аутогенная тренировка, психотерапия индивидуальная и коллективная, музыкотерапия, гипноз и внушение; она позволяет устранить необоснованный отказ больных от лечения, предотвратить злоупотребление алкоголем и наркотиками, наладить регулярный прием антимикобактериальных препаратов.

Стимуляторы репаративных процессов и заживления каверн — их применяют через 3-4 мес. лечения, то есть во второй фазе антимикобактериальной терапии (долечивание). К ним относятся: соматотропин (по 4 ЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю в течение 1-3 мес.), эргокальциферол (по 4000-5000 МЕ внутрь 1-2 раза в день), пирогенал (бактериальный липополисахарид), 0,005% раствор продигиозан (по 0,025-0,03 г внутримышечно через 4-7 дней, на курс 3-6 инъекций), пропермил (начинают с 0,1 мл внутривенно 1 раз в день, ежедневно дозу увеличивается ют на 0 , 1 мл (по переносимости с 8-10-го дня дозу увеличивают на 0,2 мл, постепенно доводя ее до 2,5-3 мл, курс лечения 30-40 суток), инсулин (до 10 ЕД внутримышечно утром в еды 1 раз в сутки), биостимуляторы (стекловидное тело по 1-2 мл подкожно ежедневно), плазмол (по 1 мл подкожно ежедневно или через день), экстракт алоэ (по 1 мл подкожно ежедневно), ФИБС (по 1 мл подкожно ежедневно), завис плаценты (по 2 мл подкожно 1 раз в 7-10 дней), солкосерил (по 1-2 мл внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в день). Обосновано применение патогенетической терапии наряду с антибактериальными препаратами в 3-4 раза увеличивает эффективность лечения.

Санация бронхиального дерева

Занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания. Методы санации бронхиального дерева разделяют на пассивные и активные. К первым относят постуральный дренаж, назначение отхаркивающих лекарств, ко вторым - все методы, в основе которых — аспирация содержимого бронхиального дерева и непосредственное введение в него лекарственных средств.

Пассивные методы санации показаны больным туберкулезом органов дыхания, у которых диагностирован воспалительный процесс в бронхах.

Отхаркивающие препараты

Улучшают откашливание мокроты из дыхательных путей и предотвращают его застоя. С этой целью применяют препараты, стимулирующие отхаркивание за счет усиления секреции бронхиальных желез, уменьшения вязкости мокроты, улучшения физиологической активности реснитчатого эпителия и перистальтики бронхиол:

а) препараты рефлекторного действия: по 0,25-0,5 г внутрь 3 раза в день, порошок травы термопсиса ланцетного по 0,01-0,05 г внутрь 2-3 раза в день, настой корня алтея лекарственного (6: 180) по 1 столовой ложке внутрь через каждые 2-3 ч., настой корня солодки голой (6: 180) по 1 столовой ложке внутрь каждые 2-3 ч., настой листьев мать-и-мачехи (5-10 200) по 1 столовой ложке внутрь 4-6 раз в день; их применяют в сочетании друг с другом и с другими препаратами;

б) препараты резорбтивного (или прямой) действия калия йодид 1-3% раствор, капли нашатырно-анисовые, масло анисовое; их тоже комбинируют с другими препаратами.

Муколитические (секретолитические) препараты , улучшающие откашливание за счет разрежения мокроты и стимулирования продуцирования эндобронхиального содержания:

а) протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсина; рибонуклеаза по 0,025 г в 3 ^ 1 мл изотонического раствора натрия хлорида (или в 0,5% растворе новокаина) для ингаляций, эндобронхиального ввода с помощью гортанного шприца, катетера, микротрахеостомы, при бронхоскопии; дезоксирибонуклеаза 0,2% раствор по 3 мл на ингаляцию 1-2 раза в день;

б) синтетические препараты: ацетилцистеина 20% раствор по 2-5 мл на ингаляцию 3-4 раза в день, 10% раствор по 1 мл внутритрахеально 1-2 раза в день или 5-10% раствор для введения во время бронхоскопии, а также по 1-2 мл 10% раствора внутримышечно 2-3 раза в день; бромгексин по 0,016 г внутрь 3 ^ 1 раза в день.

Активные методы санации включают: ингаляции аэрозолей, эндобронхиальные вливания антимикобактериальных препаратов, патогенетических средств с помощью катетера, гортанного шприца, при пункции трахеи, через микротрахеостому, при бронхоскопии. Они показаны больным туберкулезом с такими проявлениями патологического процесса: деструктивные формы впервые диагностированного туберкулеза легких и его реактивации с инфильтрацией и обсеменением; распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения; устойчивое бактериовыделение, несмотря на интенсивную антимикобактериальная терапию; сопутствующий специфический и выраженный неспецифический эндобронхит; туберкулез органов дыхания с сопутствующим нагноительных процессом бронхо-легочной системы.

Туберкулинотерапия

Лечение туберкулином проводится сегодня лишь в отдельных клиниках и диспансерах. Его всегда сочетают с назначением противотуберкулезных препаратов. Механизм терапевтического воздействия туберкулина заключается в возникновении очаговой реакции. Длительное введение малых доз туберкулина может вызвать адаптацию клеток и тканей организма, то есть может развиться десенсибилизация и снижение чувствительности к туберкулину.

Очаговая реакция на туберкулин заключается в обострении специфического воспаления, расширении кровеносных и лимфатических сосудов, повышении проницаемости стенки сосудов и лучшему проникновении противотуберкулезных препаратов в пораженную зону. Туберкулин повышает проницаемость противотуберкулезных препаратов через стенку сосудов. Это вызывает лучше рассасывания очагов и повышения эффективности лечения. Чем выше чувствительность к туберкулину, тем осторожнее следует назначать туберкулинотерапия. В острой фазе течения и при тяжелых декомпенсированных формах туберкулеза или при общего истощения больного туберкулинотерапия противопоказана.

При применении туберкулина вместе с противотуберкулезными препаратами классическая очаговая реакция не наблюдается. Противотуберкулезные препараты предотвращают очаговой реакции, в том числе и расплавлению казеозных масс и образованию деструктивных явлений. Под влиянием туберкулина увеличивается количество лимфоцитов, интенсивной становится фагоцитарная реакция в пораженной зоне.

Туберкулинотераиию лучше проводить сухим очищенным туберкулином (ППД-Л), поскольку он имеет меньшую сенсибилизирующее действие. Туберкулин вводят под кожу передней участки поверхности плеча 2 раза в неделю. Доза составляет 10-50 ТО. Если после введения возникла выраженная местная или общая реакция, дозу повторяют или снижают ее. Продолжительность лечения туберкулином около 2 месяцев. Учитывая то, что существует много противотуберкулезных препаратов, обладающих выраженным десенсибилизирующим и антитоксическим эффектом, туберкулинотерапию применяют ограниченно.

Прошу разъяснить ситуацию. В начале 2016 г. узнал, что болен ВИЧ, на тот момент клеток cd4 было 32, увеличились внутренние лимфоузлы и с левой стороны подключичный лимфоузел надулся, как теннисный шарик. Мне прописали арвт против ВИЧ и отправили в онкоценр с подозрением на лимфому. Все это время держалась температура от 37 до 40 поднималась. Сейчас также держится, на протяжении почти года уже 37, к вечеру до 37.8.В онкоцентре взяли биопсию (удалили лимфоузел), нашли гигантские единичные клетки типа Пирагова. Это было в феврале 2016. Отправили к фтизиатру, на что был дан ответ, что это возможно последствия ВИЧ, так как больше ни где туберкулез не проявлялся, ни в моче, ни в мокроте, диаскин тест отрицательный. В ноябре этого года у меня увеличилось еще 2 лимфоузла на шее с правой стороны. Опять пошел к фтизиатру, диаскин тест и мокрота отрицательные, меня отправили на пересмотр стекол в районную больницу, там сказали, что характерно для туберкулеза. С данным заключением меня положили в стационар. В стационаре давали препараты первого ряда тубазид, линамид, этамбутол, спарфло и укол амикоцина. Попросился лечится амбулаторно, так как в стационаре ужасные условия, больные курят, в помещении вонь ужасная и много наркоманов. Врач меня перевел на амбулаторное лечение, где мне заявили, что всех препаратов нет и придется докупать самому, амикоцин не дали, спарфло заменили на левофлаксоцин. Вопрос: можно ли лечится амбулаторно или первые 3 месяца необходим стационар? И можно ли отказаться от амикоцина? Так же правильно ли мне заменили спарфло на левофлоксацин?
И как в дальнейшем определить устойчивость к препаратам, если у меня не нашли туберкулез ни где, кроме как по гистологии?

Новые вопросы фтизиатру:

04.06.2019
04.06.2019
04.06.2019
03.06.2019
03.06.2019

Противотуберкулезные диспансеры РФ и СНГ

Донецк КЛПУ «Областная клиническая туберкулезная Костанай КГУ «Костанайский областной Уральск ГУ «Областной противотуберкулезный Караганда КГП «Областной противотуберкулезный